作者：王颖 北京大学人民医院 主任护师

审核：毛永辉 北京医院 主任医师

文献报道，血液透析患者营养不良的发生率在30%-66.7%之多，其中重症的营养不良可能达到6%-8%，严重影响患者的生存质量，甚至增加患者的死亡率，所以我们必须关注这个问题。

提到营养不良，我们更多提到的一个名词是PEW，这是国际肾脏营养与代谢协会提出把慢性肾脏病引起的营养不良，命名为蛋白质能量消耗，它的英文是Protein-energy wasting，简称PEW。

PEW是一种多种疾病导致的蛋白代谢异常，特别是肌肉合成和分解异常，以及能量储备下降的病理生理状态，临床表现为营养和热量摄入不足、低体重指数、低血清白蛋白、微炎症状态及进行性骨骼肌消耗。PEW与疾病的炎症状态相互促进，形成恶性循环，加速动脉病变，影响患者生存质量，增加死亡率。

PEW的诊断包括生化指标、肌肉量减少、体重变化、饮食不足等多方面的综合评估。

PEW的发生原因非常复杂。

有学者总结就是和慢性肾脏病期间，患者存在消化系统的功能紊乱有关。比如出现厌食、呕吐，还有内分泌紊乱、高分解代谢状态，也包括代谢性酸中毒、氨基酸以及矿物质的紊乱状态等等。

患者常常合并有炎症状态，还有透析过程造成氨基酸、肽、蛋白质、葡萄糖等营养物质的丢失等等，这些都是导致营养不良的重要原因。所以说发生原因有很多，我们要积极地去进行干预。

对于蛋白质的补充，指南的推荐是每公斤体重每天1.0-1.2g。低蛋白饮食的血液透析患者需要补充复方α酮酸制剂0.12g/kg/d。可以改善患者的营养状态。当患者合并全身代谢紊乱的状态，比如合并高分解代谢状态的，像发热、肿瘤等要增加到1.3g/kg/d。

需要提醒大家的是，这里的公斤体重是指患者的标准体重，而不是实际体重。另外，每天补充的蛋白质中，至少要有50%是高生物价的蛋白。什么是高生物价的蛋白？其实就是像动物蛋白里面的鱼、蛋、肉、奶这些优质蛋白。因为这些食物中必需氨基酸的构成和人体比较相似，利于吸收，也就是说生物利用度更高一些。

高生物价蛋白中除了动物蛋白之外，其实植物蛋白里面大豆类的制品，比如青豆、黑豆、黄豆制品，也算是优质蛋白。

图1 原创版权图片，不授权转载

怎么去估算我们要吃多少蛋白呢？

举例一位身高165cm的女性患者，日常活动量中等，如果患者的标准体重是60kg，该患者每天需要补充72g蛋白质，其中的50%，也就是36g是优质蛋白。什么样的食物吃多少才能够达到这36g呢？这就需要我们学习一下肾脏病的食物交换份。

比如我们把肉、蛋、奶、豆类算为一类，这类食物每份都能提供90千卡的热量。

其中肉蛋类是50g生的食物重量算一份，每份里面含有优质蛋白约7g；豆类是35克（原料生重）一份，也是含有优质蛋白约7g；奶类是240g一份，差不多也能提供7克左右的优质蛋白。

要达到刚才说的36g优质蛋白摄入，36除以7，大约是5-6份，稍微多一点是合理的，比如早饭吃一个鸡蛋，喝一袋240g的奶，这是两份；中午吃两份鸡肉，100g；晚上再摄入1-2份肉类或豆制品类（北豆腐100g约含蛋白质10g）；这一天的优质蛋白摄入量大约是40-42g,我们鼓励患者适当多吃一点优质蛋白，尤其是那些低蛋白血症的患者。

实际上两份的量不大，50g一份都是按生重算的，50g也就是我们的掌心大小的一块生肉，生肉做成熟肉之后，它还要缩小一些。

除了这36g优质蛋白，还有36g蛋白质来源于蔬菜、水果、主食。

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水果是200g一份，在中国肾病的蛋白质交换份里面，200克一份，蛋白质含量较少，只有0-1g蛋白质。每天吃一份就够了，因为吃多了有可能导致高钾血症，含钾比较低的水果，像苹果、梨，相对比较安全。

还有就是蔬菜，蔬菜是250g一份，又分为瓜类蔬菜，叶类蔬菜。比如一份叶类蔬菜约含4g蛋白质，但钾含量丰富一些，所以最好每日一份叶类蔬菜加一份瓜类（含钾量少一些），这样可以丰富食物摄入类别，平衡微量元素和矿物质，假设我们吃两份这样的蔬菜，就是4-5g蛋白质。

此外，我们还要吃主食，就是谷/薯类（50g/200g一份），一份里面约含4g蛋白质。假设每餐吃2份谷物，一天就是300g，共含24g蛋白质。（特别提示：薯类含钾量非常丰富，要在医护指导下搭配）

我们总结一下，这位患者一天摄入了5-6份优质蛋白,6份谷物，1份水果，1份叶类蔬菜，1份瓜类蔬菜，满足了热量需求的同时，也符合血液透析患者蛋白质摄入的需求。

来源: 中华医学会

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