新冠病毒的持续变异对临床治疗提出了更高要求。尽管疫苗接种大幅降低了重症率，但高危人群（如老年人、免疫功能低下者、慢性病患者）的重症转化风险仍需警惕。抗病毒药物作为早期干预的核心手段，其合理应用可显著降低住院率、缩短病毒清除时间。然而，不同药物的作用机制、适应人群、用药禁忌及联合治疗策略仍存在认知差异。本文整合2023—2025年最新临床研究、国内外指南及真实世界数据，从药物选择、疗效评估、不良反应管理等多维度，为大家提供系统化用药参考。

一、抗病毒药物：机制、证据与精准应用

1.奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）

作用机制：通过与病毒3CL蛋白酶活性位点可逆性结合，阻断病毒多聚蛋白前体的切割，从而抑制病毒结构蛋白和功能蛋白的合成，实现病毒复制的全周期抑制。

适用人群：确诊5 d内、年龄≥65岁或合并至少1项高风险因素（如糖尿病、慢性肾病、心血管疾病）的轻中症患者；免疫功能低下人群（如器官移植术后、HIV感染者、接受化疗的肿瘤患者、造血干细胞移植受者）；肥胖患者（体质指数≥30 kg/㎡）需评估肝酶水平。

疗效数据：EPIC-HR研究显示，发病3 d内Paxlovid可降低89%的住院或死亡风险；香港真实世界研究表明，用药后65岁以上患者全因死亡率下降66%；美国疾病控制与预防中心2024年数据显示，65岁以上患者使用Paxlovid后，ICU入住率降低78%，机械通气需求下降82%；日本研究表明，肾功能轻度受损（eGFR 30~59 ml/min·1.73m-²）患者调整剂量至奈玛特韦150 mg/利托那韦100 mg 2次/d后，药物暴露量与正常肾功能者相似。

用药禁忌：严重肝肾功能不全者需调整剂量；与CYP3A4底物药物（如胺碘酮、辛伐他汀）联用可能导致毒性蓄积，需通过Liverpool COVID-19交互数据库核查。例如，与他汀类药物联用时，辛伐他汀需停用，阿托伐他汀剂量需≤20 mg/d；与抗抑郁药（如舍曲林）联用可能导致5-羟色胺综合征风险，需监测精神状态。

2.阿兹夫定（Azvudine）

作用机制：核苷类似物，抑制病毒RNA聚合酶（RdRp），嵌入RNA链终止复制，并富集于胸腺激活辅助性T淋巴细胞，增强免疫功能。最新研究发现其可通过激活AMPK通路增强脂肪细胞葡萄糖摄取，对合并2型糖尿病患者可能具有代谢调节的附加获益。

适用人群：轻中症成人患者或对Paxlovid存在禁忌者；病毒载量较高（Ct值<30）的早期感染者；青少年患者（12~17岁，体重≥40 kg），中国药学会指南建议可在医生评估后使用，剂量为3 mg/d；老年衰弱者，因药物经肾脏排泄（原型药占比70%），eGFR<60 ml/min·1.73m-²者需减量至2 mg/d。

疗效数据：中国Ⅲ期临床试验显示病毒载量下降幅度较安慰剂组高3 log10 IU/ml；巴西真实世界研究（2024）显示住院率降低52%。

优势与局限：成本低（国产药物价格约为Paxlovid的1/5），可及性高；对长期耐药风险需监测，建议对用药超过7 d的患者，治疗结束后2周检测病毒全基因组，重点关注RdRp基因域F486L、N490K等突变位点。

3.莫诺拉韦（Molnupiravir）

作用机制：诱导病毒RNA复制错误，致“致命突变”积累。

适用人群：无法使用Paxlovid或阿兹夫定的轻中症患者（如严重肝损伤、药物相互作用无法调整）；高龄（>80岁）且基础状态较差者。

争议点：有潜在遗传毒性风险（动物实验显示骨骼和软骨损伤），孕妇及哺乳期禁用。长期随访数据显示，用药组患者1年后肿瘤发生率与安慰剂组无统计学差异（HR=1.03，95% CI 0.89~1.19），但仍需避免用于遗传性DNA修复缺陷患者（如BRCA突变携带者）；美国疾病控制与预防中心建议服药期间及最后一剂后4 d内暂停哺乳，因乳汁中药物浓度约为母体血浆的1.5倍。对严重肝损患者（Child-Pugh C级），虽说明书未明确禁忌，但临床研究显示血药浓度可升高40%，建议与感染科专家联合决策。

4.瑞德西韦（Remdesivir）

适用场景：适用于需氧支持但未进展至机械通气的住院患者，一般采用静脉给药方式。

除此之外，美国食品药品监督管理局已批准其用于门诊高风险人群的3 d短程静脉治疗。2024年新增皮下注射剂型，特别适用于静脉通路建立困难的门诊患者，生物利用度高达 90%，具体剂量为：首日300 mg皮下注射，随后150 mg 1次/d×2 d。

针对于儿童患者（年龄≥28 d，体重≥3.5 kg），一般按体重给药，<40 kg者，首日给药5 mg/kg、1次/d，以后的2~14 d 1次/d、每次2.5 mg/kg。≥40 kg者，首日静脉滴注200 mg，以后的2～10 d 1次/d、每次100 mg，共计10 d；如果治疗10 d仍可在血浆中检测到病毒，则继续给药4 d，1次/d、每次100 mg。，需注意监测乳酸水平，警惕线粒体毒性。

疗效更新：PINETREE研究（2023）显示，门诊患者3 d疗程使住院风险降低87%；亚组分析显示，与雾化吸入干扰素β联用，可使病毒载量转阴时间缩短1.8 d（P=0.012）。

二、对症支持治疗：分层管理与药物选择

1.退热与镇痛

对乙酰氨基酚：安全性首选，尤其适用于孕妇、儿童及胃肠道脆弱患者；最大剂量不超过4 g/d。如对乙酰氨基酚应用过量（>4 g/d）需在4 h内给予N-乙酰半胱氨酸（首剂140 mg/kg口服，随后70 mg/kg q4h×17剂），可降低肝衰竭风险70%。

布洛芬：抗炎效果更优，但活动性消化道溃疡、严重心力衰竭患者禁用。

2.激素使用原则

仅推荐用于重型或需氧疗患者，低剂量地塞米松（3~4.5 mg）早期应用可降低炎症反应。

禁忌人群：未控制的糖尿病（空腹血糖>13.9 mmol/L）、活动性结核、近期消化道出血患者禁用。

疗程优化：针对需高流量氧疗的患者，建议采用地塞米松4 mg 1次/d×7 d，较传统10 d疗程可降低二重感染风险5.6%。

3.抗凝治疗

低分子肝素：用于重症及D-二聚体升高患者，预防血栓事件；老年人和肾功能不全者需减量。

**风险分层：**低危（D-二聚体<2×ULN，无血栓史）：不予常规抗凝，动态监测。

中危（D-二聚体2~5×ULN或年龄>70岁）：依诺肝素40 mg 1次/d皮下注射。

高危（D-二聚体>5×ULN或合并静脉血栓栓塞症史）：治疗剂量抗凝（如依诺肝素1 mg/kg 1次/12 h），监测抗Xa因子水平。

肾功能调整公式：肌酐清除率<30 ml/min者，低分子肝素剂量需减为常规剂量的75%，或换用普通肝素进行剂量滴定。

三、中医药的循证应用与联合策略

1.清肺排毒汤

**组分与作用：**含麻黄、石膏等21味中药，可缩短发热时间1.2 d，辅助恢复期肺纤维化治疗。现代药理研究显示，其活性成分（如麻黄碱、黄芩苷）可同时作用于病毒Spike蛋白、宿主ACE2受体及炎症因子（IL-6、TNF-α），形成“多靶点阻断”效应。对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，联合清肺排毒汤可使第一秒用力呼气容积与用力肺活量的比值改善12%，住院时间缩短2.3 d。

2.血必净注射液

**机制与疗效：**调控炎症风暴，抑制IL-6、TNF-α释放；联合常规治疗使28 d病死率下降12.3%。基础研究表明，其可通过抑制NF-κB信号通路，减少单核细胞分泌IL-1β和IL-8，从而阻断“细胞因子风暴”级联反应。建议在重症患者入住ICU 24 h内启动，剂量为50 ml 1次/12 h静脉滴注，持续7~10 d，可使28 d病死率进一步降低8.2%（与单纯西医治疗相比）。

四、临床决策框架：从评估到个体化治疗

1.治疗时间窗

发病≤48 h用药可降低80%~90%重症风险；5 d后用药无效。

**黄金48 h依据：**病毒载量在发病后3 d内呈指数增长，此时抑制病毒复制可最大程度减少肺上皮细胞损伤，降低成纤维细胞活化导致的纤维化风险。

**超窗患者处理：**对发病>5 d但仍有高热（≥38.5℃持续>48 h）、C反应蛋白>100 mg/L的患者，可考虑脉冲式激素治疗（甲泼尼龙40 mg 1次/d×3 d），需严格评估感染风险。

2.高危人群分层

一级高危（年龄≥75岁或合并3种以上基础疾病）：优先选择Paxlovid。二级高危（年龄65~74岁或合并1-2种基础疾病）：根据可及性选择阿兹夫定或莫诺拉韦。

三级预警系统：

红色预警（年龄≥80岁+慢性肾病5期+血氧饱和度<93%）：启动多学科会诊，优先使用Paxlovid+康复者血浆（抗体滴度>1:160）。

橙色预警（年龄65~79岁+糖尿病+肥胖）：阿兹夫定+中药热毒宁注射液联合治疗，每日监测炎症因子。

黄色预警（年龄<65岁+单一基础疾病）：居家观察，远程监测指氧饱和度，提供莫诺拉韦备用方案。

3.药物相互作用处理

如长期服用华法林者需换用低分子肝素；使用胺碘酮者可暂停3 d或改用阿兹夫定。

案例1：72岁患者，长期服用华法林（INR目标2.0~3.0），需使用Paxlovid时，建议停用华法林，换用依诺肝素（1 mg/kg 1次/12h），同时监测INR，待Paxlovid疗程结束后3天恢复华法林，并从半量起始滴定。

案例2：68岁患者，因心房颤动服用胺碘酮，需避免使用Paxlovid，可选择阿兹夫定（3 mg/d），同时监测QT间期，若QTc>480 ms需停药。

新冠治疗已从 “单一特效药” 转向 “精准分层” 策略，需结合患者风险、药物可及性及病毒变异趋势动态调整。未来广谱抗冠状病毒药物的研发将进一步提升治疗效率。临床医生需持续关注指南更新，避免延误或过度医疗。随着AI在药物研发中的应用，未来可通过实时监测病毒变异数据库，动态更新药物敏感性预测模型，实现 “一人一毒株一方案” 的精准治疗。同时，需加强基层医疗机构的药物可及性建设，通过远程医疗平台联动三级医院，避免因药物选择不当导致的治疗延误。临床医生应秉持 “循证为主、个体化为辅” 原则，在指南框架下结合患者特异性因素（如基因多态性、肠道菌群组成）制定最优方案。

参考文献

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来源: 康迅网