王叔咸是我国老一辈糖尿病和肾病学家。1937年，他以北京协和医院405例糖尿病病例为样本，完成了中国最早的较大病例数的糖尿病临床研究，本文对其进行简介及相应评述，以回溯中国糖尿病学历史，重温学界先贤之工作。

作者： 谷晓阳 李乃适

一、王叔咸生平

王叔咸（1904—1985），上海人，1930年毕业于北京协和医学院，获医学博士学位。1930到1942年于北京协和医学院任内科助教、讲师、副教授。1942年初，北京协和医院因北平沦陷被迫停办，王叔咸到北平清源医院行医，先后任内科主任、代理院长。解放后王叔咸长期在北京大学医学院（后更名北京医学院、北京医科大学，今北京大学医学部）工作，先后任内科教授、医学系主任、临床医学研究所所长、北京大学第一医院内科主任、肾脏病研究室主任，直到1985年因突发心脏病去世[1]。

王叔咸曾任中华肾脏病学会第一任主任委员、《中华肾脏病杂志》总编辑等职。尽管如今医学界多以一个肾脏病学家的形象来纪念他，但其早期的医学研究还涉及糖尿病、结核病和钙磷代谢等多个方面，在糖尿病方面的研究尤为突出。

二、王叔咸与中国最早的糖尿病临床研究

1937年，王叔咸发表了中国最早、也是1949年前唯一一项较大病例数的糖尿病临床研究，对北京协和医院建院以来内科住院诊治的405例糖尿病病例（其中包括347例中国患者）进行了回顾性病例分析，其资料详实、分析细致，在与国外同期研究进行横向对比的基础上总结了中国糖尿病的疾病特点和治疗要点，可谓当时我国糖尿病研究的集大成之作[2]。

该研究以"Diabetes Mellitus：An Analysis of 347 Cases（Chinese Inpatients）"为题，分上下两篇发表在《中华医学杂志》英文版上，第一篇主要总结了患病率、症状、实验室检查和并发症的情况，第二篇则关注治疗和预后，以下本文将就这一论文进行简介及相应评述。文章开篇即指出，已有研究证明遗传因素在糖尿病发病过程中起重要作用，故该病的发病率、严重程度和表现会因种族而异。对于糖尿病在中国的情况，既往的研究者根据自身观察所得印象各异，尚无统一结论。

为了对中国的糖尿病基本情况有一了解，作者收集了北京协和医院1921至1935年收治的全部糖尿病住院患者的病历资料，并对之进行了分析。因病例数有限，作者强调根据此报告得出的结论未必适用于全中国，但希望借此唤起更多医学界同仁关注和加入中国的糖尿病研究。

三、《347例中国糖尿病住院患者分析》：早期中国糖尿病学者的观察与思索

文章第一部分为基本情况分析。作者介绍了资料来源、住院患者的糖尿病发病率、性别年龄分布、社会状况、营养状况。根据统计，在协和医院住院患者中，中国人的糖尿病患病率为0.8%，外国人为0.89%。当时国外已有研究提示，糖尿病多发生于富裕和肥胖人群，作者指出，本研究中有22%的患者住在私人病房，应属富裕阶层，而住在公共病区的也不乏想要节省住院费的经济状况良好的患者，故推测至少1/4患者属于富裕阶层。根据入院时医生的查体印象，将患者大致划分为消瘦、营养不良、营养良好和肥胖四类，中国男性、女性患者均有26%为肥胖、48%为营养良好，考虑到患者入院时多已起病一段时间，多有体重下降，故实际的肥胖患者比例应高于此。此前，中国的医学杂志上间有医生争论糖尿病在中国是否较国外少见，并通过个体诊疗经验提出中国糖尿病患者多较为富裕之印象[3,4,5]，王叔咸首次结合统计数据验证了中国糖尿病患者并不少见，且多来自于较为富裕的社会阶层。

第二部分为糖尿病症状。这一部分尤其体现了作者作为一个临床医学家对疾病的细致观察和分析。作者将所见症状按出现频率列表，与国外的数据进行对比。多饮、多食及多尿为最常见症状，但低于国外研究中所显示比率，作者分析不排除是因为入院时采集病史的医生询问病史不够细致，但考虑到研究中无症状患者比率远高于其他国家的研究数据，更大的可能是提示中国人患糖尿病时病情较轻。疼痛和麻木在中国糖尿病患者身上相当多见，瘙痒在女性患者中常见。国外多有报道的嗜睡和昏迷在中国患者中不算常见，且二者几乎总是伴随着急性感染出现。无症状患者占研究人群的20%~30%，明显高于国外研究的比例，作者指出此种情况以及酮症酸中毒的发生率低亦可能提示中国人患糖尿病的病情较轻。

第三部分为实验室检查。作者分析了尿量、尿糖、尿酮体、尿蛋白、葡萄糖耐量试验、血胆固醇、基础代谢率和呼吸商等检查项目。除了最后两项检查例数太少外，协和医院对大部分患者都进行了在当时看来相对完善的实验室检查。作者强调了实验室检查的重要性，尿糖是极为重要的指标，尿酮体则提示疾病较严重，血糖水平并不完全和疾病严重程度一致，但不同严重程度的患者组血糖水平之间有显著差异。作者还总结了葡萄糖耐量试验的意义，指出病情严重的患者相较病情轻微患者的葡萄糖耐量曲线有更早、更高峰值和更持续的升高。

第四部分阐述了糖尿病并发症，作者在表格中按出现频率列举了肥胖、动脉硬化、高血压、皮肤感染、肺结核、酮症、心脏病、糖尿病肾病、梅毒、白内障、恶性肿瘤、肾炎、糖尿病昏迷、垂体和甲状腺疾病、坏疽等21种疾病。他指出，糖尿病通常是慢性病，全年龄段皆可发生，因此所有疾病都可能出现在糖尿病患者身上，但一些疾病在糖尿病患者身上更常见，对糖尿病影响特别大，可以考虑为糖尿病特有的并发症。

尽管酮症和昏迷并非出现频率最高的并发症，作者还是对二者进行了分析，他指出，准确来讲，二者是糖尿病的结果而非并发症，它们常与一些并发症同时出现，或由饥饿或者胰岛素忽然撤药诱发。中国的酮症酸中毒昏迷相对少见，可能是中国糖尿病患者病情较轻的另一个提示。动脉硬化、高血压、肥胖和糖尿病之间的联系尚不清楚，但较之非糖尿病患者，三者在糖尿病患者中都更为常见。

中国患者的坏疽常是干性的，且明显较国外患者发生少，作者分析有可能是因为中国患者更为年轻，如果这些糖尿病患者活到更年长，动脉硬化和坏疽的病例可能会增多。皮肤化脓性感染，包括疖、痈及脓肿等，在中国患者中很常见。作者指出，他的同事Mills在10年前的调查研究也发现了相同的问题[6]，中国患者之所以有明显高于国外的皮肤感染率大概是因为中国的穷苦人缺乏水和洗浴设施，无法保障皮肤清洁。与贫穷相关的并发症不仅有皮肤感染，结核感染亦不容忽视。

作者指出，尽管美国糖尿病患者中结核已经相当少见，但在中国，肺结核仍是糖尿病最常见的并发症。结核病使糖尿病的治疗更加复杂——结核患者需要充足营养，糖尿病却需要严格限制饮食。结核病还会像其他感染一样，使患者的血糖状况恶化，而这种情况又进一步限制患者的进食，最终降低了其从结核病中恢复的可能性。这样的恶性循环在民众健康条件不佳的旧中国无疑是摆在医生面前的治疗难题。

四、民国时期中国糖尿病的饮食治疗

《347例中国糖尿病住院患者分析》一文第5部分讨论了治疗的问题。研究病例收集始于1921年，而胰岛素1923年上市，故前两年的治疗中不包括胰岛素疗法。

作者首先讨论了饮食治疗。他指出协和医院饮食治疗的原则多年来变化颇多，基本和世界上其他地区流行的学术观点保持一致。1921至1935年的14年间，协和医院先后推行过数种疗法，包括饥饿疗法（1921至1922年）、高脂肪饮食（约1922至1928年）、适度的高脂肪饮食（1928至1930年）、代谢平衡饮食（1930至1934年）、高碳水化合物、低脂肪饮食（1934至1935年，仅在少数病例使用）。

作者总结说，因不同疗法并非在同期使用，很难说哪种方法疗效最好。在他看来，这些饮食疗法的效果都一样好，但又各有利弊。饥饿疗法非常不符合生理规律，已基本被弃用，但它可以有效地在短时间消除尿糖。高脂肪饮食难以下咽，进食量较大时还存在吸收不良的问题。而新兴的代谢平衡饮食，企图个体化调整患者食物中蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例，以达到代谢平衡并避免产生尿酮体，但这一方案需较长的调整时间。

鉴于中国常见的糖尿病患者病情较轻，故无太大必要选择这样严格和耗时的方法。饮食中碳水化合物的含量越接近于正常，患者越容易遵循，但高碳水化合物是否对患者无害甚或会造成后期的危害，需更多的临床经验来验证。由于当时美、德、英等国家的糖尿病专家们对饮食治疗也众说纷纭，中国医师需要独立摸索出有特色的、适合中国糖尿病患者的饮食指导来[7]。作者基于临床实践，为管理住院糖尿病患者总结出如下经验：入院时给予一个相对高碳水化合物的基础饮食，维持2~3 d以便大致了解患者对碳水化合物的耐受度。之后，应想一切办法让患者尿糖转阴。

对于病情较轻或不太严重的患者，每天给予40~60 g碳水化合物，每公斤体重1 g蛋白质和足够的脂肪，使得总热量可以满足患者的基础代谢需要。基于这样的饮食，患者大约7~10 d可以使尿糖转阴。如经过几天观察，发现疗程可能延长或患者需要更快地控制尿糖，则应逐步加量给予足够的胰岛素治疗来使尿糖消失、血糖降到正常水平。血糖恢复并且保持正常一周左右，饮食每4天增加10~15 g碳水化合物，其他食物不变。针对任何患者，饮食的碳水化合物都应该逐渐增加到患者能够忍受的范围。理论上，碳水化合物应该逐步增加到患者尿中再次有糖，然后降低20%，将此数值作为持久的碳水化合物摄入量。在实践中，如果碳水化合物已经增加到150~200 g，患者也适应良好，亦可如此出院。作者强调，无论如何碳水化合物应该增加到情况允许的尽量高的水平，患者的依从性才更好。

王叔咸之所以如此详细地介绍调整饮食的实践经验，与当时中国糖尿病治疗情况以及其本人注重临床观察总结的习惯是分不开的。现代医学的糖尿病饮食治疗需要患者坚持对自己的饮食进行管理、称量、规划，这对于"饮食是人生中最大快乐事情之一"的中国人尤其艰难[8]。王叔咸曾感叹自己的患者中有数人"不能遵从饮食法，或未得到持久治疗而未见效"，他曾专门撰文总结适于门诊的简易饮食疗法，以中国人的常见饮食种类制成简易食谱，还列出了可等量换算的食物若干种以备调换口味[9]。

五、民国时期中国糖尿病的胰岛素治疗

在饮食疗法后，作者又以较大篇幅介绍了胰岛素疗法。北京协和医院自1923年7月开始使用胰岛素[10]，至1935年共有110人使用了该药物，占住院部糖尿病患者的1/3，最终随访显示，只有9%的患者需长期使用胰岛素，超过2/3的患者完全不需要该药，远低于国外报道的比例。

1927年，Mills第一次总结了协和医院内科的胰岛素使用经验，提出"一个月内2例中国糖尿病患者因胰岛素治疗而死亡，强烈提示中国人可能对这个药物特别敏感"。王叔咸发现，在所有的死亡病例中，只有这2例患者是在使用了较低的胰岛素剂量（4 U和5 U）后出现严重的低血糖昏迷而死亡。他分析这两例患者均极瘦，体重低于40 kg，且同时罹患很严重的肺结核，可能因此对低血糖休克非常敏感。他根据研究数据总结说，中国患者使用胰岛素出现低血糖反应的几率并不高于国外数据，中国人对胰岛素格外敏感的推论并未在本研究得到证实。他强调，任何患者使用胰岛素时都应予以关注，尤其是给药剂量大和频繁给药时。但谨慎给药的原因是因为中国糖尿病患者病情大多较轻，所需胰岛素剂量更小，而不是因为中国患者对胰岛素更加敏感。

针对胰岛素的使用经验，作者总结说，小量多次更安全，在某些情况下比大量单剂注射更有效。当重复给予胰岛素时，必须仔细、频繁地监测患者血糖尿糖，无论给予多小的胰岛素剂量，用药前都需明确患者血尿糖的数值。医师必须避免陷入那种打入一针胰岛素后，搞不清患者是出现了糖尿病昏迷还是低血糖昏迷的状况。作者总结使用胰岛素的指征包括：（1）严重糖尿病，碳水化合物耐受度低于40~60 g；（2）有内外科并发症的糖尿病；（3）糖尿病昏迷和酸中毒。没有这三种情况则不应该使用胰岛素。

需要特别强调的是，胰岛素作为当时一种全新的生物制剂，在中国进入临床的时间与美国、英国等西方国家是基本同步的。这就意味着在当时，关于药物的特性、用法、用量、适应证等，中国的临床医师们并没有明确和成熟的经验可借鉴。在这样的历史背景下，作者所总结出的胰岛素使用注意事项和指针就显得格外有洞察力。

作者在治疗这一节还专门提到一个涉及中国特色的问题。中国民间一直传闻食用生胰腺可治疗糖尿病，作者总结道，生吃胰腺的方法在几个患者身上试用，没有看到明显效果[11]。

六、民国时期中国糖尿病的预后和特点

文章第6部分总结了疾病预后的问题。347例中国患者中约11.8%在住院期间或出院后不久死亡，并发症是重要的死亡原因。感染是致死性并发症中最常见的，占1/3，昏迷是第二，占1/4，这一点和美国同期的研究结果迥异。根据美国糖尿病学家Joslin的报道，血管硬化是美国糖尿病患者的重要死因，而昏迷只占4%。针对此差异，作者分析道，糖尿病患者尤其容易出现感染，而由于中国患者极高的感染率，他们常在出现血管硬化之前的年纪就死亡了。

在接下来的部分，作者明确强调了糖尿病的慢性病属性——它是无法治愈的，但经过治疗，患者有可能恢复部分代谢碳水化合物的能力。作者在预后篇结尾谈及疾病严重程度和分类问题。他指出，目前糖尿病缺乏合适的疾病分类方式。许多因素，如血糖、尿糖、糖耐量曲线、血脂、酮症程度等都影响了分类。作者基于治疗反应和其他指标提出，所有的病例可分为四类：隐匿性、轻度、中度、重度糖尿病。

论文最后一部分是总结与结论。作者再次分条列出了前文的重要结论，总结说，中国的糖尿病患者病情比西方患者要轻。至于糖尿病患病率，很难给出最后结论，看起来中国的患病率低于其他国家，但也许是因为一般民众对此病一无所知，未予以关注的缘故。对于医师和患者来说，可能现阶段的其他医疗问题更加急迫。但根据北京协和医院已有的经验提示，比起国外，中国的糖尿病患者并不少见。

《糖尿病：347例中国住院患者分析》是一篇极为出色且意义重大的论文。首先，它对中国糖尿病患者的诊治状况进行了全面而深刻的总结，因而一切糖尿病相关的数据均在该论文里有所体现，甚至于胰岛素过敏这样的少见副作用，该文亦有提及。其次，在饮食治疗众说纷纭的年代，王叔咸并未盲从国外观点，而是根据协和医院经验总结了一套行之有效的糖尿病膳食方案。第三，在胰岛素这一新药的使用上摸索出了独特的经验，并以自己的详细观察和严密推理推翻了Mills教授对于中国糖尿病患者的错误观点。最后，该论文还根据治疗的需要对糖尿病进行了十分简明的分类，对此后中国的糖尿病治疗产生了巨大影响。

20世纪20至30年代的协和医院，王叔咸在内分泌代谢与肾脏病学的团队中主要研究方向即为糖尿病领域，其成果斐然。后来他虽将主要精力投入肾脏病学的研究中，但仍培养了像施曼殊、高妍、钱荣立等糖尿病学专家，对我国糖尿病事业的发展做出了重要贡献。

【参考文献】

[1]《中国卫生年鉴》编委会. 中国卫生年鉴[M]. 北京:人民卫生出版社, 1986:386.

[2]Shu-Hsien Wang . Diabetes mellitus an analysis of 347 cases (Chinese inpatients): part I. incidence symptoms, examination, and complications[J]. Chin Med J, 1937,51(1):9-32.

[3]Richard Smyth . The pathology of diabetes mellitus[J]. China Med Mission J, 1901,15(1):20-23.

[4]俞凤宾. 中华医学会第二次大会记[J]. 中华医学杂志, 1917,1(3):3-4.

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[10]李乃适. 北京协和医院1923年第1例使用胰岛素治疗的糖尿病病历[J]. 中华糖尿病杂志, 2015,4(1):56-57. doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2012.01.016 .

[11]张锡纯. 论消渴之原因及治法. 医学杂志[J]. 1929(47):50-52.

编辑 丨刘洋 赵娜

审校 丨李娜 李玉乐 董哲 李慧文

监制 丨吴文铭

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来源: 协和医学杂志