一位年近八十的慢肾衰病人在住院几天后,却因为右下肢剧烈疼痛,转到了外科进行治疗。

据他解释,他从20多岁就开始抽烟,每天至少一包。50多岁时发现患高血压、高血脂,血压最高达180/110mmHg,但他从不在乎,更不用药。几年前突发心梗放了心脏支架,此后开始口服一些药物,但服用不规律,血压、血脂控制得并不好。去年查体时,发现其血肌酐升高,但也并未引起足够的重视。几天前患者突然毫无征兆地出现右腿痛,剧烈而持久,疼痛难忍,夜间无法睡眠,被迫住院。

入院后检查发现患者血压160/80mmHg,右股动脉触不到搏动,右足背有一处0.5*0.5cm的皮肤破溃。经检查患者肾小球滤过率28ml/min,已经重度肾衰了,而且还有肾性贫血、肾性骨病等。同时,超声检查发现其左下肢动脉重度狭窄,右下肢动脉已基本闭塞了。

患者腿痛的原因是下肢动脉闭塞,这引发了缺血性疼痛。经分析,突发疼痛的原因可能是下肢动脉的某个部位发生了血栓,而致完全闭塞,但确诊还需要进行血管造影的检查。

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2015年5月26日,在山东省日照市人民医院,医务人员正在为患者做手术。

(李青/人民图片)

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外科的会诊意见是,闭塞的下肢血管已经不能采用药物治疗来解决问题,只能置入血管支架再通血管。但随之带来的问题是,无论是血管造影检查还是支架植入手术都要使用造影剂,而后者对肾脏的危害很大,患者当前的肾功能难以承受。此外,可能需要置入几个支架,费用很高,估计10~20万。而如果不进行处理,患者除了会疼痛,还会因为失去血液供应,致使溃烂的皮肤无法愈合,甚至伤口还会越烂越大,并引发感染,最终可能要截肢。面对两难的问题,患者及其子考虑后,无奈同意放置了支架。

冠心病、脑梗塞是我国最常见的疾病。这两个病有一个共同特征,就是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一个全身性的疾病,在大小血管中都可能会发生,如果发生在心脏的冠状动脉,就是冠心病;如果发生在脑动脉,就是脑梗;如果发生在肾动脉、颈动脉、下肢动脉等,就会引起肾衰等相应的病变。上文提到的这个患者几乎同时存在这几种病变。

动脉里的粥样斑块就如同厨房下水道里的油腻物质,逐渐增多就会堵塞动脉管腔。血管被堵塞后会导致心、脑、肾等组织缺血、坏死,引起心梗、脑梗、肾萎缩等疾病。所以,动脉粥样硬化的治疗首先要疏通管腔。

但是,人的血管毕竟不是厨房的下水道,如果直接清除斑块,那么脱落的微小粥样物质就会随血流流到更细的血管,接着就会堵塞这些微小血管,最严重的后果就是大面积的脑栓塞。所以,比较理想的治疗就是在狭窄的部位放置一个支架——一个人工的管道,来撑起狭窄的血管,以保证血流通畅。

动脉支架最成功的例子就是心脏的冠状动脉支架,自临床应用以来拯救了成千上万个患者的生命。其它部位的血管狭窄也可以放置支架,比如下肢动脉、脑动脉、肾动脉等。

不过,动脉放置支架后也会带来一些问题。对血管而言,外来的支架就是异物,会引起局部凝血。尽管支架表面通过高科技涂上了一层“药膜”,但这也不能完全避免凝血的发生。所以,放置支架后要口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝血药物来缓解。

对动脉粥样硬化而言,支架效果好,但价格昂贵。一个心脏支架的价格以万计,下肢血管的支架就以数万甚至十几万计,就像前文提到的这位患者。而其他的许多患者就是因为没钱而无奈放弃支架治疗。

此外,有些部位的血管狭窄,比如肾动脉狭窄,肾脏长期缺血后会出现萎缩,即使放置支架后再通血管,严重萎缩的肾脏功能也不能完全恢复,也就是说,无法挽回失去的器官功能。

所以说,对动脉粥样硬化最好的治疗是预防粥样斑块的形成,或者发现已有斑块后积极治疗,以遏制病情的发展。

疾病的发生如同温水煮青蛙,在开始时患者感觉不到危害,等感知时已无力摆脱。所以医生总是不厌其烦地提醒大众,控制三高和香烟,以免年老受熬煎。

作者:天津市泰达医院肾内科主任、主任医师、医学博士、教授李青

“达医晓护”供稿

冠心病、肾衰、下肢动脉闭塞真的病因相同吗?

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