【把脉】

当前，不合理用药现象频频发生，使得医疗费用支出不断增加，医保基金压力越来越大。尽管很多地方采取了集中招标采购来降低药品价格、实行药品零差率销售来控制医院药占比等，但依然无法控制医疗费用上涨。

在很多医院，患者的疾病治疗无法得到连续性的医疗监护，医师、护士、执业药师以及其他医疗人员都是独立工作，每个职业之间的信息并不共享，使得患者的用药处于极其不安全的状态，这是导致医疗费用上涨的重要原因之一。比如，很多慢性病患者同时患有多种疾病，服用多种药品，但每次就诊只能解决单科疾病问题并开处方，患者因此常常需要多科室就诊或多家医院就诊，每个科室或医院一般都会再开处方，药品之间是否存在重复使用或相互作用等问题，没有专门人员查核。患者从医院药房取药时，门诊药师忙于发药，很少能给患者详细的用药指导，或对多重用药进行重整，导致患者遇到用药问题后只能再次找医生，或自己看说明书用药。但患者的医药知识毕竟有限，难免用药不当。即使按照医嘱服药，出现不良反应或没有明显疗效时，也很难判断是否为用药不当所致，可能会因此放弃治疗，也可能再次找不同医院或不同医师就诊。这样的医疗行为会造成极大浪费，而慢性病患者是医保覆盖最大人群，医保基金的压力可想而知。

此外，社会药房被定位为药品销售场所，而不是隶属社会公共服务的健康场所以及帮助医师共同完成用药监护的延伸医疗机构，很少能对社区慢性病患者进行用药监护。药师职业在医疗服务链中只是充当了药品搬运工、处方调剂员，甚至药品销售员的角色，其处方审核和医院药房的事后处方点评，无法控制患者用药过程中出现的药物治疗问题，患者无法得到药学服务的指导和全过程的监护。即使临床一线的药师，也只是在临床医师遇到无法解决的用药问题时，才会被邀请参与会诊，这种模式很难发现日常的用药问题。

笔者认为，上述问题的产生与执业药师的职业定位、商业模式有关。目前医院及社会药房，执业药师的收入依赖于药品的差价买卖，而不是依靠处方调剂费、处方审核费、临时处方调配费用或药物治疗管理服务费等服务收入来源。这种商业模式导致了药师执业行为的变化：极力推销药品，甚至鼓励患者尽力联合用药，而不是倡导合理用药、减少药物不良反应、降低总体医疗费用，这是导致医保基金入不敷出的重要原因。因此，亟须对执业药师的工作职能和商业模式重新进行调整，使他们真正成为医疗团队的重要成员，直接参与患者的药物治疗，监控患者的用药过程，评估患者用药的适宜性、药物的有效性和安全性。同时，改革药品费用支付体系，将执业药师专业服务纳入医保，使他们不再依赖药品买卖，其服务过程中采集的数据，还可以作为药品价格谈判的重要依据。当执业药师从卖药形象转变成专业服务形象，其社会价值和专业价值才会真正得到体现。（作者为国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心顾问 康震）