随着老龄化进程加快，心血管疾病不仅是我国居民死亡的首要原因，也是威胁全人类生命健康的“头号杀手”。由于循证医学和精准医学的进步，中外诊疗指南不断更新，最新发布的国际指南有何亮点？对我国心血管疾病基层诊疗有哪些启示？在近日举行的第27届长城国际心脏病学会议（简称“长城会”）上，来自北京安贞医院、北京朝阳医院、北大人民医院、阜外心血管病医院等专家一一解读。

第27届长城国际心脏病学会议活动现场

宽松心率控制让部分房颤患者更受益

到了秋冬季节，急诊室内突发脑中风的房颤病人明显增多。据统计，我国至少有800万房颤患者，随着老龄化进程加速，这个数字还在持续增加。“如果出现心慌、气短、胸闷等症状，往往是房颤的先兆，切不要掉以轻心，应尽快到医院就诊，做到早预防、早发现、早治疗。”清华长庚医院心脏内科主任张萍建议。

房颤，又称心房颤动，是最常见的心律失常现象，正常人心跳每分钟约60－100次，房颤患者心房每分钟可“颤动”350-600次，导致脑卒中、心力衰竭、猝死等严重后果。张萍介绍，《2016 年欧洲房颤管理指南》对房颤心室率控制趋向宽松。“研究发现，采用宽松控制，即把患者的静息心率控制在110次/分钟以下，而不是以往指南建议的80次/分钟以下，不但可以减少使用药物的副作用，还能降低心血管事件发生率。”但她同时强调，对房颤合并心衰的患者仍需实行严格的心率控制。

由于房颤患者罹患卒中的风险比普通人群高出2—7倍，坚持抗凝尤为重要。近日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布声明称，利伐沙班是取代华法林安全而有效的抗凝新选择。对此，北京安贞医院老年心内科主任张维君表示，华法林价格便宜、口服生物利用率高，目前仍是我国基层医院最常用的口服抗凝剂，但确实存在治疗窗窄、起效慢、药物相互作用多等问题。她建议，在用好华法林的基础上，医保报销逐渐向利伐沙班等新型口服抗凝药倾斜，降低新药价格，惠及更多的患者。

高血压也是我国老年人的常见病。数据显示，我国老年人群中49%患有高血压，但是血压控制的达标率不足8%。“对于有血压病变的高龄老年患者来说，血压不宜控制过低。要根据患者的年龄、合并疾病状态等因素采取个体化治疗。”北大人民医院心脏中心副主任孙宁玲比较了不同国际指南对血压控制的建议，提出，一般老年人的血压值应控制在140/90毫米汞柱（mmHg）以下，高龄老年人的血压应不高于150/90毫米汞柱（mmHg）。

基层医院是改善心血管病预后的“主战场”

高血压、冠心病患者如果诊治不积极，对疾病控制不理想，很有可能引发心力衰竭（简称“心衰”）、危及生命，因此心衰也被称作“心脏病最后的战场”。在我国，由于饮食、药物治疗依从性差等原因，心衰患者经常反复住院。与会专家表示，这种状况未来有可能通过加强基层、全程管理和康复二级预防而有所转变。

阜外心血管病医院心力衰竭中心主任张健介绍，《2016年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南》提出，加强急性心衰的全程管理，为患者制定出院前和远期管理的护理计划，包括监测药物方案、再评估器械治疗、定期随访等，并通过引入疾病管理项目，指导患者调整生活方式，实现预防早期再入院，提高病人的生存率，改善预后和生活质量的目的。

“国外已有研究显示，在冠心病患者做完搭桥或支架手术出院后，通过手机短信提醒按时服药，可以提高病人对血脂、血压等危险因素的控制率。”北京朝阳医院心脏中心副主任医师徐立建议，改善院后药物管理应落实分级诊疗，实现三甲医院和基层医院的无缝对接。“患者在大医院做完手术后，交由基层医院管理。可以通过移动互联网、手机APP、微信平台等新兴科技手段加强对患者的宣传教育，提供按时服药提醒、及时反馈等服务。”

在长城会创始人、著名心血管病学专家胡大一教授看来，没有康复二级预防的心血管病治疗是残缺的，治标不治本，“即使在欧美国家，也有很多人不重视离院后的预防康复”。他指出，做好康复和二级预防，除了要坚持药物治疗，还要教患者合理运动、健康饮食、管理睡眠和心理健康、戒烟限酒等。

胡大一认为，基层和社区是心血管疾病防治的“主战场”。“要发动广大患者及潜在患者，把医疗模式从被动变为主动，把单纯的生物医学模式转变为身心医学、行为医学和生物医学一体化服务，才能把慢病的防治和管理工作真正做好、做到位。”（袁馨晨）