如果要在全球范围内评出医疗界全年热词，“精准医疗”应该上榜。12月3日-4日，“2016全球精准医疗（中国）峰会”召开，更是以全球视野分析观察这一医学前沿。精准医疗“第一炮”就是打向癌症，引人注目，但带来希望的同时也令不少人困惑。

要不要都做基因检测

癌症导致的死亡人数在所有疾病中是最多的。每年，全球有1410万人患癌，死亡820万人。我国每年新发癌症病例约337万人，死亡约211万人，死亡人数约占全球癌症死亡人数的四分之一。癌症患者被确诊时大多数已处于中晚期，及早发现癌症成为抗癌的重要前提。近来，好莱坞影星安吉丽娜·朱莉的“预防性切除”，开始让很多人了解什么是“癌症基因检测”。

安吉丽娜·朱莉得知自己携带一种会增加乳腺癌和卵巢癌风险的BRCA基因突变，而她的母亲、姨母等女性亲属有多位患癌去世。美国国家癌症研究所表示，体内有BRCA基因突变的女性，罹患乳腺癌的几率达60%。安吉丽娜·朱莉于是下决心“阻击癌症”，她先于2012年进行了预防性双侧乳腺切除术，又于2015年接受了卵巢和输卵管切除术，引燃了“安吉丽娜效应”。在她首次宣布“预防性切除”的6个月内，美国、加拿大的许多癌症中心，接受基因检测的女性明显上升。

对癌症的精准医疗，首先是要明确致癌基因。癌症基因检测是未来人类预防、治疗癌症的重要手段。目前约有2500种疾病已经有了对应的基因检测方法，并在美国临床合法应用，甚至基因检测已成为美国疾病预防的常规手段之一。美国癌症基因组图谱对原发性肿瘤手术中切除的肿瘤组织进行测序,已经建立30个最常见的癌症类型的资料。基因检测是指取被检测者的血液、口腔黏膜细胞，经提取和扩增其基因信息后，通过基因芯片等技术，对被检测者细胞中DNA分子的基因信息进行检测，并从中分析出包括疾病风险、用药安全、营养代谢等方面的信息。这项技术主要针对一些实体瘤，如肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、头颈部癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、前列腺癌、黑色素瘤等。

进行基因检测，应选择有专业实验室和服务资质的正规医疗机构、检验机构。有遗传性癌症的危险、身患疾病、长期暴露在高污染环境下、有不良生活习惯者，可以通过基因检测了解个人在不同疾病上的发生倾向，以降低风险、延缓疾病的发生。不过，这并不是说所有人都有必要去做基因检测。目前癌症基因检测还处于发展阶段，有不少癌症的突变基因未被找到，检测的准确率也有待提高。尤其是我国不少基因检测公司没有相应的资质，却过度夸大其功能，使基因检测看上去像是“算命”。携带基因变异并不表明肯定会得癌症，如果你查出若干癌症基因，但检测方说不清楚这些基因和癌症的确切关系，医疗手段上也没有更好的治疗方案，这样的检测只能徒增心理负担。

可否适用多数癌症病人

精准医疗是一种将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新兴方法。

美国俄勒冈州奈特癌症研究所的普拉萨德在今年9月8日的国际著名学术期刊《自然》发表文章称，“精准策略没有给大多数肿瘤病人带来好处”，“肿瘤的精准治疗仅仅是一个有待证明的假说”，其结论根据来自于对美国MD安德森癌症中心登记的2600名癌症病人和美国国立癌症研究所登记的795名癌症病人进行的两项研究。前者显示，只有6.4%的病人能获得针对特定基因突变的靶向药物治疗效果，后者则只有2%的病人能获得疗效。

加拿大安大略多伦多大学玛格丽特公主癌症中心的研究人员坦诺克和赫克曼，也提出了类似问题。二人在2016年9月29日的《新英格兰医学杂志》发表文章指出，个性化抗癌药物的研究依然是一条漫长的道路，是否存在能改善癌症患者病情的个性化治疗方法，值得深思。精准医疗难以获得较好效果的原因在于，现有的靶向治疗药物多半只能部分阻断细胞增生途径，完全阻断肿瘤恶性增生要靠联合用药或者加大剂量，但两者都会增强副作用。同时，肿瘤异质性（同一病人的肿瘤细胞有多个突变株）会导致抑制了一部分癌细胞，但另一部分癌细胞又长出来了，并且肿瘤异质性也会导致另外一株癌细胞在后来对最初有效的药物产生耐药性。

这两个研究结论，像是给火热的精准医疗泼了一盆凉水。不过，有研究者认为，这些分析依据的基础存在病例数量较少的问题，并且这两篇论文所援引的试验也有严格的条件。如第一篇文章中的一项研究是美国国家癌症研究院的NCI-MATCH项目，在试验设计上，每一组试验招募一种特定基因变异或过度表达的志愿者，不论肿瘤的起源，并提供相应的靶向药。NCI-MATCH项目自2015年8月开始招募首批795名志愿者，预先设计了10种基因变异和对应的靶向治疗方案。经过层层筛选，9%的志愿者的基因突变可以匹配10种试验组的治疗方案之一。后来因某些病人不满足治疗条件，最终只有2.5%进入了最终试验，并取得了疗效。这说明针对特定基因变异或过度表达的病人，精准治疗是有效的。

治癌药能不能指哪打哪

2007年，美国麻省理工学院数学家迪米特里斯·伯特西马斯教授的父亲被诊断患有非转移性胃癌，已经无法手术，唯一的治疗方案是化疗。伯特西马斯发现，全美五大医院的常规化疗方案都不同。数学家的天性，让其对医院的临床试验数据进行计算，他画了一张简单的图，横坐标代表药物毒性，纵坐标代表患者的生存率，伯特西马斯选取了最优策略，结果其父亲在确诊胃癌后存活了两年，比医生的预期翻了一番。随后，伯特西马斯和团队收集了自1980年以来大量有关胃癌的论文以及495项临床试验治疗数据，包括癌症的严重程度、病人使用的药物、治疗计划与疗效、药物的副作用多少、病人的生存期等，数据显示，对不同的癌症病人可以预选出不同的化疗药物组合，达到最好治疗效果。他们的最佳药物治疗预测，可使确诊胃癌后平均只有10个月生存期的病人再延长4-6个月的生存期。随着基因测序技术的发展，精确指导用药将更加可行，预测药物反应分子标志比如药物耐药性、药物代谢、病人反应等，就能大大提高用药效率。

每种癌症都有自己的基因印记、肿瘤标记物以及不同的变异类型。现阶段，精准医疗只是发展到识别、发现多种疾病的致病基因，针对特定癌症基因的有效药物还难以获得，有的甚至还没有研发出来。其中一个原因在于，药物利用和针对的靶标比较少，并且靶标蛋白和信号通路的表达水平也与患者的个体差异有关。对于单基因导致的疾病，查找致病基因和研发相应的药物相对容易，多基因导致的疾病则增加了药物和其他治疗方式研发的难度。开发研究靶向药物，可以说是今天癌症医学最重要的挑战，对自闭症病因的探索就是如此。目前的研究发现，有400多个基因可能与自闭症的发病有关，但只有极少数能够被确认为致病基因。至于有效的治疗药物和手段，还需要后续的探索。

美国2016年初成立“白宫抗癌登月计划特别小组”，争取在5年内完成在癌症预防、诊断、治疗和护理方面需要10年才能完成的进展，并发布了六大主攻方向，包括癌症疫苗、高灵敏度癌症早期检测、免疫疗法及组合疗法、癌细胞和肿瘤微环境细胞的单细胞基因组分析、儿童癌症的新治疗方法、加强数据共享等。英国政府创新中心推出“精密医学弹射器”计划，旨在加快精密医学的发展；我国在去年召开了国家首次精准医学战略专家会议，国家重点研发计划“精准医学研究”2016项目也已开启。未来，精准治疗癌症的前景将越来越明朗。 （张田勘）