前不久，由《中华肝脏病杂志》主办、罗氏诊断中国支持的“精准诊断应答指导治疗——第二届病毒性肝炎标志物检测与个体化治疗病例征集总评会”在郑州圆满落幕。

此次病例征集项目历时半年，吸引了各大医院传染/感染科、肝病科临床医生积极参与，共收集近百个病例。通过8场城市预赛及总评会的激烈角逐，经重庆医科大学附属第二医院感染病科张大志教授、首都医科大学附属北京佑安医院陈新月教授、中国医科大学附属盛京医院感染科主任窦晓光教授、重庆医科大学附属第二医院感染科主任胡鹏教授、四川大学华西医院感染疾病中心主任唐红教授、山东大学肝病研究所所长王凯教授、郑州大学第一附属医院科研处副处长兼感染科主任余祖江教授等总评会评委评选，四川大学华西医院严丽波、首都医科大学附属北京佑安医院任姗、西安交通大学第一附属医院陈云茹分别获得前三名。

张大志教授表示：“随着诊断技术与高灵敏检测的快速发展，病毒性肝炎的诊疗水平得以大幅提升。希望借助此次全国性大赛的平台，针对经典、难点案例进行分享与讨论，让更多的医生了解精准诊断的重要临床价值，从而进一步提高我国病毒性肝炎的总体管理水平。”

准确评估病毒载量 优化治疗方案

研究显示，乙肝病毒（HBV）载量是慢性乙肝患者肝硬化及肝癌发生的重要相关因素。无论何种基因型，对高病毒载量（HVL）慢性乙肝患者，即HBV DNA基线≥109cps/ml的乙肝e抗原（HBeAg）阳性患者，无论采用替比夫定（LDT）还是聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）治疗，病毒学应答率和血清学应答率都很低。而有关药物的相关研究有限。对此，严丽波提出了一个研究课题：评估ETV在初治HBeAg阳性、HVL慢性乙肝患者中的抗病毒疗效及安全性，并评估基线及治疗过程中HBV DNA 水平对于96周病毒学应答的预测价值。

该研究采用罗氏诊断cobas TaqMan HBV DNA检测，以12周、24周、48周、72周、96周为时间节点，检测慢性乙肝患者的HBV DNA水平。结果表明，基线HVL组的病毒学应答率明显低于非HVL组，而HVL组与非HVL组血清学应答率及生化学应答率无差异，大多数患者对于ETV耐受程度良好。在48周时HBV DNA>103cps/ml的HVL组患者中，仅有30%的患者在96周时获得病毒学应答，可见其病毒学应答率较低、耐药率高，提示治疗方案可能需要优化。

“准确评估基线及治疗过程中的HBV病毒载量，对于优化ETV抗病毒治疗方案具有重要作用。”严丽波总结说，“尤其是在48周、96周这样的关键时间点，利用高敏感HBV DNA检测能有效预测患者长期的病毒学应答情况，并帮助早期识别应答不佳、治疗方案需要调整的患者。”

陈云茹分享了精准检测优化肝病患者治疗的一个实例。患者为34岁男性，在2013年就诊时，其HBV DNA病毒载量为1.52×107IU/ml，被诊断为病毒性肝炎、乙型肝炎肝硬化代偿期，接受阿德福韦（ADV）联合ETV抗病毒治疗方案。经初步治疗，患者多次检测病毒载量均＜103IU/ml（检测下限），但转氨酶（ALT）指标并未达到正常值，提示病毒抑制可能不佳。cobas TaqMan HBV DNA检测进一步证实，其病毒载量仍存在1.17×102IU/ml。为最大限度地抑制病毒、延缓疾病进展，医生积极调整治疗方案，改用替诺福韦（TDF）联合ETV进行治疗。4个月后，患者病毒检测转阴，肝硬化程度得到缓解，肝功能指标逐步恢复正常。

陈云茹总结说：“HBV DNA持续存在是慢性乙肝进展的始动因素，因此最大限度地抑制病毒是治疗的关键。而系统的监测及患者的依从性也是保证疗效的重要前提条件。在此过程中，采用精准检测方法能够准确判断疗效，从而优化治疗方案，最终实现治疗目标。”

精准检测指导停药时机 实现临床治愈

研究显示，15%~40%的慢性乙肝患者会进一步发展为肝硬化，并进一步发展至失代偿期肝硬化，肝硬化慢性乙肝患者的5年生存率仅在14%左右。任姗同与会者分享了一例肝硬化慢乙肝患者长期抗病毒治疗临床获益的病例。

该患者有20年乙肝病史，早年被检测出乙肝大三阳，接受拉米夫定（LAM）和ADV的序贯抗病毒治疗，其HBV DNA检测值一直在103~105IU/ml间波动，后调整为ETV治疗，其HBV DNA检测始终未转阴。2012年，任姗医生在接诊了这位转诊患者后，根据抗病毒耐药挽救治疗方案指南采用ETV联合ADV治疗方案，但通过一年的多种口服核苷类似物（NAs）治疗后，仍未实现HBsAg清除。摆在医生面前的问题是，下一步治疗方案是选择更强效的无交叉耐药NAs，还是采用NAs联合干扰素抗病毒治疗？由于NAs治疗无法真正实现HBsAg清除，医生最终决定采用NAs药物联合干扰素清除HBsAg的治疗方案，同时使用ETV、ADV以及PEGIFN-α。经过6个月的治疗，患者病毒载量＜20IU/ml，HBeAg从811COI降到了12COI。

任姗表示：“联合干扰素的挽救治疗方案能够在抑制病毒、调控机体免疫的基础上，提高HBeAg及HBsAg血清学转阴率，使部分患者能够安全停用NAs药物，达到比较可靠的停药终点，体现治疗价值。而在治疗过程中，精准科学的检测对于疗效判断、把握停药时机、实现临床治愈具有关键作用。”（记者 马艳红）