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作者：李雷，向阳
单位：北京协和医院妇科肿瘤中心
通信作者：向阳
文章来源：协和医学杂志，2019,10(6):557-561.
术后快速康复，或加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）近年来日益受到外科医生和护理人员的关注。 ERAS的理念强调，通过术前咨询、避免术前灌肠、术中使用局部麻醉、术后早期进食、避免过多静脉补液、减少不必要引流管放置等措施可减轻手术应激，加速术后恢复，降低手术并发症和医疗费用［1-2］。 ERAS在妇科手术中对住院天数、术后疼痛等临床结局的改善作用已经得到多中心研究的证实［3］，包括产科［4］、盆底手术［5］、妇科肿瘤手术［6］、微创手术［7］。ERAS不仅具有明显的卫生经济学效益［8］，患者也有较好的满意度［9］。 在ERAS的理念下，产生了大量日间手术，不仅用于妇科良性疾病，还用于妇科肿瘤和盆底手术［10］。本文着重讨论妇科肿瘤手术创伤对ERAS的影响及可能的改进措施。 1 妇科肿瘤加速康复外科指南和争论 目前已有多个妇科肿瘤ERAS指南和清单［2, 11-15］，包括肿瘤手术方案［16-19］，均根据不同证据级别提供相应推荐。2019年指南还新加入了患者报告结果、盆腔廓清术、盆腔热灌注、出院路径以及评估和报告等诸多新条目［11］，系统性地执行和评估ERAS已成为妇科肿瘤治疗的共识［20］。妇科肿瘤ERAS项目甚至还延伸至术前患者的锻炼和康健指导［21］以及卫生经济学领域［22］。中国医师协会妇产科医师分会于2019年亦成立了专门的ERAS学组，可见对该问题的重视。 尽管如此，ERAS在妇产科手术中的应用仍有很多未知之处［23］，在复杂手术治疗如妇科肿瘤手术中仍存在不同看法［24-28］，特别是对卵巢癌的治疗［29-30］。研究发现，在卵巢癌治疗中，ERAS对于初始手术和中间型手术的恢复并无明显区别［25］。但系统性回顾并未得到更多有关卵巢癌手术实施ERAS的效应信息［30］。值得关注的是，在讨论ERAS的众多研究中，手术创伤对于术后康复的影响一直未得到应有的重视，这可能是目前ERAS研究中最大的悖论和矛盾，然而这方面的研究较少。在临床实践中，笔者认为减少手术创伤始终是快速康复的决定因素，如不能避免和减少预期或计划外手术创伤，ERAS的大部分举措则不仅无益，还可能产生负面效应。 2 妇科肿瘤手术执行加速康复外科的要点 2.1 尊重学习曲线，减少研究偏倚 手术学的学习曲线是每个外科医生必须经历的过程。尽管个人天赋或能力具有差异，学习曲线或长或短，但为了达到可接受的熟练程度和安全阈值，手术医生无不需要经历一系列严格的培训。已有研究发现，不同妇科肿瘤团队施行ERAS的实践和效果具有很大的异质性［24］。因此，在施行ERAS之前，应把医生的学习曲线作为重要的变量予以考虑和平衡；在评估ERAS效果之时，应将医生的学习曲线作为重要的因素予以分层和校正［31］。而ERAS本身也有其学习曲线的问题［32］，多学科合作下的ERAS对于重大肿瘤手术才能发挥有益价值［16］，医生的拥护亦是ERAS实践成功的关键［33］。 良性手术以及开腹手术是目前妇产科领域ERAS研究的主要对象。在妇科恶性肿瘤手术，尤其是微创妇科肿瘤手术中对ERAS的效果仍然存在争议，究其原因还是手术的复杂性和高风险影响了ERAS的实施与效果评定［34］。微创手术有巨大的异质性，从简单的探查术、诊断术、活检术，到复杂的根治术、分期术、廓清术，手术创伤存在巨大的层级差异，复杂程度和并发症风险亦有天壤之别，这种异质性对ERAS的实施和评估必然产生重大影响［35］。因此，对于复杂手术实施ERAS的情境下，适宜在相同手术类型中进行风险比较，并充分考虑医生的学习曲线，从而减少临床研究偏倚，充分阐释ERAS的效果。如果忽略这些问题，则有可能得出过于激进或过于保守的结论，无法指导复杂多变的临床问题。 2.2 全面规划手术，规避手术风险 手术永远存在风险，实施手术永远是在利大于弊的前提下进行的决策判断。为了保证ERAS的实施，规避手术风险，消除医患矛盾，应对手术进行全面规划设计，充分考虑到所有的意外和最大的风险，这一点对任何级别的医师来说都是必备素质。尽管实施ERAS的患者满意度较高，亦需根据患者具体情况区别对待。研究发现，日间手术患者中独居或年龄较大者对术后当天出院的感受会差很多［10］。对于不同年龄和功能评分的妇科肿瘤患者，实施ERAS的安全性亦需进一步证实［36］。美国妇产科医师协会指南认为，实施ERAS前应仔细审查手术和护理框架及流程，并将ERAS植入卫生系统以获得持续效果［2］。 支持ERAS的证据很多，严密实施ERAS的好处亦很多，但ERAS的地位永远是辅助手术、以手术为中心的。不能因为ERAS而去破坏和干扰已经成熟实施、卓有成效的临床路径和方案，而应采用ERAS的理念修订、改善和弥补现有的临床路径及方案，并在修订、改善和弥补的过程中，尊重传统手术学经验，因为经验也是一种证据［37］。现有的循证医学材料和证据则应在全面规划的前提下审慎地改造、植入和运用，以避免新证据在老传统中“水土不服”，避免新事物在老环境下“夭折短命”。这种系统性工作并非一朝一夕、一人一事就能够实现的。经历6年的多中心研究已经证实，如果能够在术中和围手术期严格遵循妇科手术的ERAS指南，可改善患者的临床结局［3］。而一项德国妇科医生的调查发现，仅有1/3的被调查者会遵循ERAS相关指南［38］。很难想象，在一个管理混乱、缺乏规范准入制度的手术中心能够很好地推广和延续ERAS；即便能够强行推广，也不过是手术风险增加的导火索。 2.3 总结失利经验，开展前瞻研究 ERAS可以降低手术并发症，但不能完全消除手术并发症。除了手术学本身的机会性风险之外，手术创伤与ERAS的相关性问题目前尚未得到充分研究。这是一个非常有趣且存在巨大挑战的课题。从这样的相关性研究中，不仅可深入了解ERAS促进术后康复的机制，还可阐释手术学创伤对ERAS的效应与后果，诸如镇痛与住院时间的关系等［6, 27］。手术的失利包括未达到预期目的、严重的并发症、超出一般水平的恢复时间和花费。分析这些失利的可能因素，无论是从个体层面，还是从研究层面，都将有助于手术学和ERAS的完善与革新，有益于患者的身心健康和快速康复。 ERAS成功和失利的教训都会为临床实践提供宝贵的经验，尤其是失利的经验，对于复杂性、高风险手术而言具有更加宝贵的警示和帮助作用，为高质量的前瞻性研究提供切入点。这些内容包括：患者心理因素与生活质量的变化及其对手术预后和生存结局的影响［39］；围手术期饮食与禁食应激对肠道微环境的影响［40］；麻醉方式对机体免疫环境以及预后的影响［41］；不同方式引流及放置时长对于术后康复的影响，等等。这些研究涉及临床、护理、病/生理和分子机制等多个方面，无论阴性结果还是阳性结果，均可为ERAS的广泛开展和个体化操作提供更多细节和更可靠的证据。 3 结语 手术创伤永远是决定手术结局的关键因素，而减少手术创伤始终是ERAS的决定性因素，这一点在目前的ERAS研究中尚未得到充分重视，在诸如妇科肿瘤等复杂手术中尤甚。作为外科医生，我们应该尊重手术学的学习曲线，在复杂手术应用ERAS的评估中减少术者因素的偏倚。而每一个重视自己手术技巧、珍爱患者预后的术者都会因地制宜、扬长避短地全面规划手术及围手术期护理，从而规避手术风险，保证ERAS实施的有效性和可持续性。无论是手术还是ERAS的失利，都需要总结经验、及时完善和修订，并在前瞻性研究中探讨成功和失利的潜在因素，从而保证诊疗技术的全面进步，并为患者健康提供可靠保障。 参考文献 ［1］Kehlet H. 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