何谓冠心病？

动脉粥样硬化是一种使大动脉变窄而限制血液输送至重要器官的病变过程。冠心病则是由动脉粥样硬化造成，并可能致使心肌供血不足，可引发心绞痛（劳力性胸痛）、心脏病和猝死。

糖尿病和冠心病的关系？

糖尿病患者常有更广泛的动脉粥样硬化，有易破裂斑块，可导致动脉阻塞，引起心肌梗死和突发心脏病。

如何治疗冠心病？

通过健康生活方式干预和药物治疗（控制危险因素和症状）可以稳定和治疗冠心病。有些患者的冠状动脉阻塞严重，需进行血运重建。目前阻塞冠脉的血运重建有两种方法：支架置入或者心脏搭桥手术（完全绕过梗死区）。

何谓经皮冠状动脉介入治疗？

经皮冠状动脉介入治疗（PCI；血管成形术）是一种微创手术，即将导管与相应的球囊通过外周动脉（腹股沟股动脉或手腕处桡动脉）置入，避免了外科手术和全身麻醉。球囊在阻塞处膨胀以达到扩张效果，其后大多数患者要置入支架——该弹簧样装置可帮助动脉开放并减少狭窄复发的几率。大约15%~20%患者在6~12个月内会发生动脉再狭窄并需要重做血管成形术。药物涂层支架可降低血管再狭窄风险。术后为了预防支架内血栓形成，可给予2种抗血小板药物12个月（通常是阿司匹林加另一种抗血小板药物）。

何谓冠脉搭桥术？

冠脉搭桥术（CABG）是一种需要全身麻醉的重要外科手术。对于多数患者，该手术通过胸骨切口打开胸腔，取下肢部静脉与胸廓内动脉，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位。术后前5~8年旁路保持畅通的可能性很高。然而，术后10年时近半数旁路静脉段发生阻塞或严重狭窄。相比之下，旁路动脉段更易保持畅通。尽管可再行搭桥术，但是很多患者选择使用药物治疗而非再行手术。

何时需行PCI或CABG？

当患者使用药物无法充分控制劳力性胸痛时，需行PCI或CABG以改善冠脉血流。两种手术均可成功改善疼痛和患者的生活质量。对于近期发生心梗的患者，早期手术开通阻塞动脉可提高生存率。对心肌损伤和多处阻塞且无症状的患者，CABG可延长寿命。

如何选择PCI或CABG？

心脏有3条主要冠状动脉，为不同区域的心肌供血。当其中一条动脉发生阻塞，PCI优于CABG，因为其创伤性更小，恢复更快。若多条动脉阻塞，应慎重考虑选择PCI还是CABG。

有时动脉阻塞后只能选择一种血运重建方法。例如，PCI不适用于动脉完全阻塞（100%）多年的患者，这种情况下CABG是唯一的选择。有的患者身体虚弱而无法接受CABG，因而多支血管PCI就更为安全。PCI和CABG在技术上对多支冠状动脉病变都是可行的，但是我们已经就哪种方法对该类患者最佳的问题讨论了很久。

PCI和CABG哪个更优？

已有多项研究对哪类患者适合PCI或CABG进行了比较。对于非糖尿病患者，PCI和CABG对胸痛的控制效果相似，术后均可使患者存活5年以上。然而，行PCI的患者需要重复治疗的可能性更大。

一项早期研究对PCI和CABG在糖尿病患者中的治疗效果进行了比较，结果显示CABG比PCI的长期生存率更高。此后，专家们对糖尿病患者采用CABG是否更好展开了更多的讨论。

近期，一项迄今为止最大规模的比较PCI与CABG对糖尿病患者治疗效果的研究得出了初步观察结果。数据显示，在糖尿病患者的术后5年生存率方面，CABG比PCI进一步改善了1/3。PCI患者需重复治疗的人数是CABG患者的3倍。但是CABG使患者获益的同时，术中或术后卒中的风险增加（CABG vs.PCI：5% vs. 2.5%）。

图糖尿病伴典型弥漫性动脉粥样硬化患者（A），可采用PCI（B）或CABG（C）治疗；糖尿病患者冠脉血管造影检查示典型弥漫性动脉粥样硬化伴多处狭窄（D）

为何CABG优于PCI？

无论CABG还是PCI均无法完全消除稳定型冠心病患者的心肌梗死发生风险。然而CABG可更大程度的恢复心肌供血，因为PCI并不是对所有冠脉阻塞都有效，而且PCI患者术后再狭窄的可能性更大。即使冠脉突然阻塞，搭桥术也可以保护心脏并预防心脏病发作和猝死。

所有需要血运重建的糖尿病患者都应行CABG吗？

对于需行血运重建的冠心病伴糖尿病患者而言，CABG通常是理想选择。但是医生也应就个体治疗情况考虑CABG风险和患者意愿（表）。经权衡证据之后，PCI可能是身体虚弱患者与高卒中风险患者的更好选择。

糖尿病伴多支冠脉病变患者采用PCI与CABG治疗的比较

血运重建后药物治疗是必要的吗？

PCI或CABG并未改变动脉粥样硬化进程。动脉粥样硬化的进一步发展可引起血运重建后冠脉、支架和旁路的阻塞，造成心梗或心绞痛复发。对于所有冠心病患者，特别是伴有糖尿病的患者，医生需采取措施以降低动脉粥样硬化带来的风险。保护动脉的措施包括健康的生活方式、戒烟、增加运动并减重，以及控制胆固醇和血压等。

来源：医脉通

医脉通编译自：Coronary Artery Revascularization in Patients With Diabetes Mellitus.Circulation 2014 Sep 16;130(12):e104-6