作者：孙习鹏 上海市第六人民医院 副主任药师

审核：郭 澄 上海市第六人民医院 主任药师

一旦被确诊为患有肿瘤，患者可能会经历手术、化疗、放疗和免疫治疗等多种治疗手段。在就医过程中，面对层出不穷、循环往复的检查和治疗，患者身体和心理上都会承受巨大的压力，可能导致患者身心俱疲。有时突然感觉睁不开眼、手脚乏力、站立不稳等无力感，且越来越频繁和严重，患者往往将这种无力感归咎于自身原因，殊不知，此时需警惕药物引起的肌无力。

一、什么是肌无力？药物引发肌无力的机制？

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种罕见的自身免疫性疾病，人体的神经与肌肉之间的信号传递出现障碍，导致肌肉无力和易疲劳。正常情况下，神经末梢释放的乙酰胆碱会与肌肉细胞上的乙酰胆碱受体结合，触发肌肉收缩。但在肌无力患者体内，免疫系统会错误地“攻击”这些乙酰胆碱受体，导致“信号传递通道”异常。因此，如果药物破坏了这一正常化学信号传导过程的任何环节，均可能导致肌无力发生，包括减少乙酰胆碱的释放（如氨基糖苷类抗生素）、阻断乙酰胆碱受体（如肌肉松弛剂）、诱发自身免疫反应（如免疫治疗药物）、加重已有重症肌无力患者的症状（如β受体阻滞剂）。

图1 肌无力的发病机制

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二、哪些药物可能引发或加重肌无力？

梳理现有研究数据，以下药物被明确列为引发或加重肌无力的高风险药物。

1. 抗菌药物：①氨基糖苷类药物，如庆大霉素、链霉素、新霉素等，通过抑制乙酰胆碱释放，可诱发肌无力，引发术后呼吸抑制，甚至导致肌无力患者病情恶化；②氟喹诺酮类药物，如环丙沙星、诺氟沙星等，能通过阻断肌肉细胞离子通道诱发或加重肌无力；③大环内酯类药物，如红霉素、阿奇霉素等，能快速诱发呼吸困难，需警惕静脉注射时的急性反应。

2. 免疫调节类药物：①治疗类风湿性关节炎的D-青霉胺，约8%的长期使用者会诱发肌无力样症状，与自身抗体产生相关。②肿瘤免疫治疗药物免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI），如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、伊匹木单抗、信迪利单抗等，可诱发自身免疫反应，引发快速进展的肌无力，有时可合并肌炎、心肌炎，死亡率高达40%。研究显示，ICI使用者中肌无力的发病率是普通人群的20倍，且老年人的风险更高。③皮质类固醇药物（如泼尼松），在高剂量使用初期，可能会短暂加重肌无力，故需住院监测，及时应对可能出现的症状波动，避免病情恶化。

3. 心血管药物：①β受体阻滞剂，如普萘洛尔、噻吗洛尔等，可能直接阻断神经肌肉信号，滴眼液也可能诱发眼睑下垂。②抗心律失常药，如奎尼丁、普鲁卡因胺等，干扰乙酰胆碱受体功能，重症肌无力患者需严格避免。③钙通道阻滞剂，如维拉帕米，延长肌肉松弛剂的作用时间，手术中需谨慎。

4. 麻醉与手术相关药物：①非去极化肌松剂，如阿曲库铵、维库溴铵，肌无力患者仅需1/10常规剂量即可达到麻醉效果，过量易导致术后呼吸抑制；②吸入性麻醉剂，如异氟烷、七氟烷，增强肌松作用，使用时需降低药物浓度。

5. 其他：高风险药物如表1所示。

三、哪些肿瘤患者需要特别警惕？

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1. 老年人：老年人生理性肌肉功能下降，叠加药物影响后更容易出现肌无力。研究表明，ICI相关肌无力在75岁以上患者中的报道率是年轻患者的2.4倍。

2. 有重症肌无力疾病史的患者：既往有重症肌无力疾病史的患者，使用氨基糖苷类抗菌药物、β受体阻滞剂等可能直接导致“肌无力危象”（呼吸衰竭）。使用泼尼松时，48%的患者会在治疗初期导致肌无力症状加重。

3. 肾功能不全者：肾功能不全时经肾脏排泄的药物代谢会减慢，导致药物容易蓄积体内而引起药物浓度增加，氨基糖苷类抗菌药物、锂盐等依赖肾脏排泄的药物易蓄积，而诱发肌无力。

4. 围手术期患者：肿瘤患者在围手术期用到的麻醉药物、肌松药及抗菌药物等，这些高危药物可能引发术后肌无力，导致呼吸困难。

四、如何预防与管理？

1. 用药前评估：肿瘤患者及重症肌无力患者应避免同时使用上述所列的高风险药物，患者在使用ICI前，建议筛查抗乙酰胆碱受体抗体。

2. 识别早期症状：药物引起肌无力的主要症状是骨骼肌无力和异常疲劳，持续进展到危象时，可导致吞咽困难、呼吸困难而危及生命。因此，应学会识别早期症状，并及时干预。早期警示信号包括眼睑下垂、复视、肢体无力；危急征兆包括吞咽困难、呼吸急促、血氧下降（提示肌无力危象）。

3. 紧急处理：一旦怀疑发生药物相关性肌无力，患者需立即停药并就医，明确诊断后立即治疗。目前，肌无力的治疗药物主要包括以下3种：①溴吡斯的明，一种长效抗胆碱酯酶药物，是临床常用改善肌无力的药物；②出现呼吸抑制时，静脉补充钙剂；③免疫抑制治疗，包括糖皮质激素、丙种球蛋白，以及非激素类免疫抑制剂，如他克莫司、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等；④靶向生物制剂，主要包括利妥昔单抗、艾加莫德等。对于危重患者，在药物治疗的基础上，可以联合使用血浆置换。

五、结语

肿瘤本身及药物均可能损害人体的肌肉功能和全身免疫系统，药物诱发的肌无力可能危及生命，但通过合理用药和密切监测可显著降低风险。针对肿瘤患者中的高危人群，用药前应与医生充分沟通病史，定期复查肌力与呼吸功能，是预防药物性肌无力的最佳策略！

来源: 中华医学会

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