作者：徐青 中国康复研究中心北京博爱医院 主任医师

审核：李军 北京大学第一医院 副主任医师

乳腺癌手术该选择全切还是保乳，是临床中患者最常问的关键问题，也是医生需要结合医学原则与患者需求综合判断的核心议题。

从女性视角来看，乳房不仅是身体器官，更与外形美观和自我认同密切相关。对乳腺癌患者而言，切除单侧乳房难免会影响外观，这是很多患者在选择手术方式时的顾虑。但从治疗疾病的根本目的出发，有时为了保障健康，切除乳房又成为必要选择。要理清保乳与全切的选择逻辑，首先需要了解乳腺癌外科治疗的发展历程，所有治疗方案的演变，都基于医学对乳腺癌发病机理认知的不断深入，其手术、化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等手段也随之持续进步。

图1 原创版权图片，不授权转载

最早的乳腺癌外科治疗以“扩大切除范围”为核心思路。外科专家Halsted率先在全球倡导乳腺癌根治术，手术不仅要切除单侧乳房，还需切除胸大肌、胸小肌，并彻底清扫淋巴结，手术范围广、创伤大。此后，部分医生认为根治术的切除范围仍不够，进一步开展扩大根治术，导致患者的外形损毁更严重，身体功能也受到极大影响。但即便如此，患者的死亡率并未得到理想控制。核心原因在于，当时的医学认知认为乳腺癌是局限性疾病，只需像“打扫卫生”一样清除局部病灶即可，却忽略了疾病的真实发展规律。

直到1965年，美国外科医生Fisher通过研究提出全新观点，乳腺癌从发病初期就是全身性疾病。这一结论后来被现代医学研究证实，彻底改变了乳腺癌的治疗理念。既然疾病具有全身性特征，就并非“局部切除范围越大越好”。在此基础上，经过大量临床实践与研究验证，医生发现一部分患者完全可以选择保乳手术，且术后远期生存效果与乳房全切手术并无差异。也正是这一发现，让保乳手术成为临床上重要的手术方式之一。

因此，“保乳好还是全切好”没有绝对答案，核心在于“患者是否适合保乳”。对符合保乳条件的患者，保乳与全切的远期疗效一致，但对不适合保乳的患者，强行选择保乳可能导致严重后果，甚至影响疾病预后。

判断患者是否适合保乳，与乳腺恶性肿瘤的病理与生物学特征有关，保乳手术的适应证是相对于保乳的绝对禁忌证而建立的，保乳的绝对禁忌证包括病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形；T4期乳腺癌，包括侵犯皮肤、胸壁及炎性乳腺癌；肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；妊娠期乳腺癌，预估术后放疗无法等到分娩后者；患者拒绝行保留乳房手术。相对禁忌证包括肿瘤直径大于3cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮等。

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肿瘤的直径虽然对保留乳房的选择有重要意义，但不是一成不变的。对于肿瘤直径超过3cm甚至更大的患者，也并非绝对不能保乳。临床中会先对这类患者进行新辅助治疗，通过治疗缩小肿瘤体积、降低疾病分期，改善腋窝淋巴结状况，待符合保乳条件后，再评估是否开展保乳手术。

需要特别强调的是，保乳手术适应证的把握，直接决定手术成败与患者预后，这一判断主要由专业医护人员依据患者的具体病情、检查结果综合评估。但患者了解这些知识，能更好地与医生沟通，更科学地参与手术方式的决策，对后续治疗与康复也有积极意义。

来源: 中华医学会

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