作者：陈立宇 中国医学科学院阜外医院 副主任医师

审核：朱丹 北京大学第三医院 主任医师

急性冠脉综合征的治疗需先明确分类，再针对性选择方案，核心目标是快速恢复心肌供血、预防病情恶化，具体治疗路径和方法如下：

无论哪种类型的急性冠脉综合征，本质都是冠状动脉内血栓形成导致缺血，因此确诊后首要进行抗栓治疗，核心包含三个维度，针对血栓形成的不同环节发挥作用。

溶栓治疗：主要用于ST段抬高型心梗，通过药物溶解已形成的血栓。

抗凝治疗：使用抗凝药物抑制血液凝固，防止新的血栓形成，同时阻止现有血栓扩大。

抗血小板治疗：通过药物抑制血小板聚集，从源头减少血栓形成的“原料”，是抗栓治疗的基础，贯穿整个治疗过程。

ST段抬高型急性心肌梗死：优先快速开通血管。此类患者的关键是尽快打通堵塞的冠状动脉，主要有三种治疗方式：

第一、静脉溶栓治疗：通过静脉输注溶栓药物，溶解血管内的血栓，实现血管再通。该方法操作简便、起效较快，适合不具备介入治疗条件的医疗机构或急救场景。

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第二、介入治疗：属于机械开通血管的方式，通过穿刺血管插入导管，直达堵塞部位，再通过血栓抽吸、球囊扩张或支架植入等手段恢复血流。这是目前临床首选的主流方案，创伤小、效果直接。

第三、紧急冠状动脉搭桥术：通过外科手术搭建新的血管通道，绕过堵塞部位，将血液输送到心肌远端。但该手术准备时间长、技术难度高，且急性心梗发作时患者心脏耐受度低，手术死亡率相对较高，仅在特殊情况下（如血管严重钙化、多支血管同时堵塞且无法介入治疗）才考虑。

因此，ST段抬高型急性心肌梗死的主要治疗手段是静脉溶栓和介入治疗，二者可根据患者情况和医疗条件选择。

非ST段抬高型急性心肌梗死/不稳定型心绞痛：优先评估后干预。这类患者不建议进行静脉溶栓治疗，因为溶栓不仅无法带来获益，还会增加出血风险。正确的治疗流程是，首先尽快完成冠状动脉造影，明确血管狭窄或堵塞的程度、位置；再根据造影结果选择治疗方式，适合介入治疗的患者，可通过球囊扩张或支架植入改善血流，若血管病变广泛，不适合介入治疗，则考虑后续进行冠状动脉搭桥术。

介入治疗全称“经皮冠状动脉腔内介入治疗”。介入治疗核心是“经皮穿刺+导管操作”，无需开胸，与传统外科手术相比，具有创伤小、实施快、疗效明确、并发症少、安全性高的优势，能快速缓解症状、降低心梗死亡率。

临床中常用的介入治疗手段包括三种，可根据血管堵塞情况组合使用。

1、血栓抽吸术：将带有抽吸功能的导管送至堵塞部位，直接吸出血栓，快速恢复血流，适用于血栓负荷较重的患者。

2、球囊扩张术：将瘪缩的球囊通过导管送至狭窄处，再充气扩张球囊，挤压斑块、撑开血管，恢复血流通道。

3、支架植入术：球囊扩张后，为防止血管再次塌陷或狭窄，会在扩张部位植入金属或可吸收支架，支撑血管壁，长期维持血流通畅。

此外，机器人辅助介入、激光介入等新技术也在逐步应用，但本质均属于经皮导管操作的范畴。

冠状动脉搭桥术适用于复杂病变，慎用于急性心梗。冠状动脉搭桥术的原理类似“道路改道”，若冠状动脉某段堵塞，则通过手术从患者自身或人工血管中选取合适的血管，如胸廓内动脉、大隐静脉，一端连接主动脉，另一端连接堵塞部位的心肌远端，搭建新的“血流通道”，让血液绕过堵塞段，直达缺血的心肌组织。

但需注意，搭桥术需确保“新通道”连接在堵塞部位的远端，若堵塞范围过长，则搭桥失去意义。

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冠状动脉搭桥术主要用于血管病变广泛、钙化严重或介入治疗失败的患者。

急性心肌梗死发作时，患者心肌已出现缺血坏死，心脏功能如同“豆腐”般脆弱，手术缝合难度大、风险高；且术后并发症，如心律失常、心力衰竭，发生率高，即使血管成功搭桥，患者整体预后仍较差。因此，急性心肌梗死患者极少采用冠状动脉搭桥术。

来源: 中华医学会

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