作者：信建峰 首都医科大学附属北京世纪坛医院 副主任医师

审核：沈文彬 首都医科大学附属北京世纪坛医院 主任医师

胸腔里面有“牛奶”？您可能不知道，这种疾病在医学上称为“乳糜胸”。乳糜胸可以考虑进行外科手术治疗、非手术保守治疗，或两者结合。手术治疗创伤较大、费用较高、且需要较长时间的休养恢复，保守治疗创伤小、相对经济、且有效，还适合无法耐受手术的患者，常常是临床治疗乳糜胸的第一步，下面就来介绍一下非手术保守治疗乳糜胸的科学妙招。

我们每天进食的脂肪，在肠道中进行消化分解，并经过肠道淋巴管吸收，形成一种乳白色、富含营养的液体，叫做乳糜。正常情况下乳糜液顺着人体内的淋巴管流动，最终回流进入血液循环。当淋巴管道因为任何原因遭到破坏时，比如外伤、手术直接损伤淋巴管，恶性肿瘤压迫或侵犯淋巴管，炎症或寄生虫阻塞淋巴管，先天性发育异常导致淋巴管畸形等，乳糜液漏到了其它地方，比如胸腔内的淋巴管受到阻塞或损伤，乳糜液漏入胸腔，由于乳糜液富含甘油三酯，典型颜色为乳白色或乳状，因此形成了牛奶或米汤样的胸腔积液，这就是乳糜胸。

乳糜胸一旦发生，如果不及时控制，不仅会因为乳糜液中的大量脂肪、脂溶性维生素、淋巴细胞等营养物质流失，导致水肿、体重下降、营养不良、免疫力下降，乳糜性胸腔积液还可能压迫肺脏，引发憋气、感染等一系列症状，严重时可导致多器官功能衰竭，甚至危及生命，因此要积极治疗乳糜胸。临床上多数乳糜胸患者的治疗，并不急于手术，科学的保守治疗，能够使乳糜液的渗漏减少甚至停止，而成为治疗的第一步，下面就来详细说说保守治疗的关键方法。

治疗乳糜胸的首要前提是“让消化系统歇一歇”，做到完全不吃不喝，所有营养和必需的水分都通过静脉输液补充，这就是“全胃肠道外营养”。为什么这么做呢？因为我们吃进去的食物会刺激消化系统产生更多乳糜液，就像一直在给漏水的水管再加水，会让原有的漏点漏得更严重。停止进食进水，才能从源头上减少乳糜液的产生，为“堵漏”创造条件。

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在全胃肠道外营养的基础上，最关键的步骤是要严格遵循“不引流原则”。对于这个原则很多人会觉得奇怪，通常情况下胸腔里有积液，就应该引流出来，以减少肺脏受压，缓解呼吸困难。但是对于乳糜胸来说，乳糜性胸腔积液能不引流就坚决不引流，这是治疗成功的核心！之所以不建议引流，是因为胸腔内乳糜液的引流，意味着富含蛋白质、脂肪及其它营养物质的淋巴液大量流失，会导致患者出现低蛋白、水肿、代谢紊乱等更加严重的并发症，从而陷入“引流乳糜→营养流失→并发症→需要补充更多的营养液→乳糜漏得更严重”这种恶性循环；而且胸腔积液的引流管就像“人工通道”，让乳糜液更容易流出，反而阻碍身体自行修复。

在完全禁食禁水的前提下，为了保障“不引流原则”的实施，还需要做好另外两件重要的工作，提前一步降低淋巴循环的压力，减少乳糜液的漏出。首先是是严格控制输液量，既然要靠静脉输液提供身体需要的营养和水分，就必须精准控制输液量，每天每公斤体重输液量大约控制在30-35毫升，这是维持生命的最低水量。输液量越少，血液循环压力越低，乳糜液的回流就会越多、漏出也会越少。患者可能会觉得口渴，但这正是循环压力降低的信号，是对治疗有利的。其次是合理使用利尿剂，通过药物的应用，帮助身体排出多余的水分，降低静脉系统压力，减少淋巴液形成，让乳糜液更容易回流到血液循环里，而不是漏到胸腔里。

做好上述治疗措施后，如果患者乳糜液漏出量仍较大，下一步的治疗可以加用醋酸奥曲肽注射液。这种药物能抑制消化系统的循环量，从而进一步减少乳糜液的产生，帮助身体更快达到漏出与回流的平衡。

值得注意的是，采用这些保守治疗措施后，中等程度乳糜性胸腔积液的患者会经历一个特定过程：治疗后的5-7天，胸腔的积液量会达到最高峰，此时患者的呼吸困难可能最明显，但这是一个必经的治疗过程。只有坚持治疗方案，体位改半卧位，调整利尿剂和用量，患者能逐渐耐受一定程度的呼吸困难。度过了这个高峰期，胸腔积液就会慢慢减少，因为胸腔积液的高压环境会促进淋巴系统开辟新的代偿途径，让乳糜液重新回流，这正是保守治疗取得成功的关键所在。

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那么乳糜性胸腔积液，什么时候才能引流呢？只有当患者半卧位仍无法耐受呼吸困难时，才可以少量引流胸腔积液，以帮助患者适应一定程度的呼吸困难。这就像沙滩上的水坑，越舀水，周围的水越会渗进来，不如让它自然达到平衡。当胸腔内的乳糜性积液压力达到一定程度时，会和乳糜漏出的压力形成平衡，从而能够阻止乳糜液继续漏出。由此可见，乳糜胸在保守治疗时，绝不能常规引流胸腔积液，而是要在严密监测患者呼吸症状的基础上，适时适量引流。回到常规引流状态，意味着保守治疗的失败。

保守治疗过程中，适时运用淋巴管系统化诊断技术以明确淋巴管病变性质，并通过手术治疗以提高疗效。该保守治疗策略，也是乳糜回流障碍重大手术后康复的重要保障技术。

综上所述，乳糜胸的保守治疗，核心是“从源头减液、靠自身平衡堵漏”，看似反常识的“禁食禁水”和“不引流”，其实是建立在科学基础之上的、严谨的治疗逻辑。在保守治疗过程中，患者可能会经历短暂的不适，但只要严格遵循“完全胃肠外营养、胸腔积液不引流、控制输液量、合理配合用药”的全方位保守治疗方案，不随意更改治疗原则，大多数中等程度的乳糜胸都能通过保守治疗而获得痊愈。

乳糜胸的保守治疗，不妨了解以上这些原则，相信科学治疗，会用妙招，才能在与病痛斗争的道路上，少走弯路，重获健康。

来源: 中华医学会

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