作者：孙宇光 首都医科大学附属北京世纪坛医院 副主任医师

审核：沈文彬 首都医科大学附属北京世纪坛医院 主任医师

医生，我乳腺癌手术后胳膊肿了，这是怎么回事啊？是不是得了淋巴水肿？

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在乳腺癌术后复查中，这样的疑问十分常见。胳膊肿胀确实是乳腺癌患者术后可能面临的问题，但它背后的原因不止一种，需要科学区分和应对，接下来就为大家详细梳理。

首先要明确的是，术后胳膊肿有可能是淋巴水肿，从全球范围内的医学报告来看，乳腺癌术后发生淋巴水肿的概率并不低，至少每5位患者中就可能有1位出现，所以术后肢体出现淋巴水肿的可能性相对较大。不过，好消息是：随着乳腺癌的诊断与治疗水平的不断提高，乳腺癌手术切除范围及术后放疗的应用在逐渐减少，乳腺癌术后继发性淋巴水肿的发病率有降低的趋势。

诊断淋巴水肿有明确的标准，二期淋巴水肿的病人，患肢皮肤皮下组织有增厚的表现，同时还得排除其他可能导致胳膊肿胀的疾病，不能一看到肿胀就直接判定为淋巴水肿，需要做专业的检查才能够做出正确的诊断。

除了淋巴水肿，肿瘤复发转移也可能导致胳膊肿，这一点对乳腺癌术后患者而言尤为重要，判断胳膊肿胀原因时，首先要关注肿瘤的状态，因为肿瘤存在复发转移的可能，而复发转移的肿瘤造成的肿胀往往有一些特殊表现需要格外留意。比如肿瘤复发引起的肿胀会在短时间内明显加重，还可能出现静脉受压的情况，像胳膊有青紫感、肿胀程度更严重，甚至影响手部功能导致患肢疼痛、“瘫软”，这是因为肿瘤复发转移后导致臂丛神经受压后，患肢感觉运动出现异常，手会无法攥拳头、拿不了东西且感觉没劲，患肢还会出现逐渐加重的疼痛，要是淋巴、静脉、神经同时出现损害，那么肿瘤复发的可能性就比较大；而且肿瘤复发不仅会影响淋巴，还可能压迫静脉导致静脉淤血，此时胳膊看起来会明显发紫，还会出现严重的可凹性水肿，用手一按就会出现一个大深坑，捏起来却和正常胳膊的结构差不多，没有淋巴水肿那种皮肤软组织增厚的改变；另外，由于复发的肿瘤常生长在血管和淋巴管周围，容易广泛压迫神经，进而导致胳膊剧烈疼痛，严重时甚至会影响睡眠，同时这种肿胀发展速度比普通淋巴水肿快很多，有时还能摸到锁骨上、腋窝处有肿物，还有些肿瘤转移会“逆行”顺着胳膊往下长，在体表能摸到多发结节，一旦发现胳膊上有这种明显的多发结节，一定要第一时间找当初做手术的医生，排查是否存在肿瘤复发转移的问题。

如果经过检查排除了淋巴水肿和肿瘤复发，那么胳膊肿胀还有可能是静脉受损导致的。从肿胀程度来看，静脉受损其实更容易引发明显肿胀，因为静脉内血液的流量比淋巴液流量大得多，不过静脉受损引起的水肿有自己的特点便于区分，一方面静脉水肿通常是急剧发病的，肿胀会在短时间内出现，另一方面除非出现反复感染，否则长期有静脉水肿病史的患者，也很少会出现真正的皮肤软组织增厚情况，这和淋巴水肿的皮肤表现有明显区别。

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要是最终确诊为乳腺癌术后淋巴水肿，保守治疗是重要的应对方式，可以说是基础治疗，关键在于“早防护、长期坚持”。现在一些医院的治疗理念比较先进，会鼓励患者在手术后就尽早佩戴弹力套袖，通过这种方式提前做好防护，降低淋巴水肿加重的风险；一旦已经发生淋巴水肿，压力治疗就必不可少了，而且需要日间、晚上都坚持进行，只有通过终身维持这种压力治疗，才能让肿胀的胳膊尽量维持在一个相对较好的状态，避免症状进一步恶化；同时感染可能会加重淋巴水肿，所以在日常生活中，患者还要特别注意避免感染，比如做好皮肤清洁、避免皮肤破损等，特别是避免乳腺手术这一侧的胳膊的医源性的侵入性操作，比如打针、输液、针灸、艾灸等等，甚至量血压也要避免，从细节上保护胳膊。功能锻炼也是非常重要的，注意胳膊各个关节的适当活动，保持正常功能，活动的时候肌肉会收缩，这是淋巴回流的主要动力来源之一，可以促进淋巴回流，有利于淋巴水肿的治疗。

除了保守治疗，外科手术治疗已成为重要的治疗手段。一种是通过类似美容抽脂的方法，让胳膊变细。另一种方法是通过显微外科手术吻合浅淋巴管与静脉使淋巴回流得到改善，也就是淋巴静脉吻合术。再一种方法即是结合上述两种手术方式，分期进行：先行淋巴水肿抽吸减容术使上肢变细，间隔3~4月后，做深部的淋巴静脉吻合术，也就是分期手术治疗淋巴水肿的模式。

还有一种相对前沿的预防性手术治疗方式，就是在乳腺癌手术的同时，直接预防性的做淋巴静脉吻合手术。但从目前的医学数据来看，这种手术的效果还需要进一步验证，一方面术后发生淋巴水肿的概率约为1/5，这意味着至少有4位患者做了这种手术后可能无法从中受益，相当于“白做”，另一方面目前开展这种手术的案例数量较少，基本上属于个案报道范畴，并且只有极少数专业团队才能开展此项业务，缺乏足够大的样本量，没有可靠的统计学数据来证明它的有效性，所以这种预防淋巴水肿的手术是否有必要开展，还需要更多的研究来判断，患者在选择时一定要谨慎，充分和医生沟通后再做决定。

乳腺癌术后胳膊肿胀并非小事，但也不必过度恐慌。关键在于及时发现、科学区分原因，是淋巴水肿、肿瘤复发，还是静脉回流受损，不同情况的应对方式大不相同。如果存在多个原因导致患肢肿胀，治疗起来就比较困难，需要专业的医疗机构进行综合治疗。建议患者术后多关注乳腺癌同侧胳膊状态，一旦出现肿胀，第一时间就医排查，明确原因后遵医嘱进行治疗和护理。同时，做好早期防护、坚持长期管理，才能更好地守护术后健康，提高生活质量。

来源: 中华医学会

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