作者：安 然 首都医科大学附属北京世纪坛医院 主治医师

审核：沈文彬 首都医科大学附属北京世纪坛医院 主任医师

对食管癌患者来说，手术成功只是康复路上的第一步，术后并发症的预防同样关键。其中，乳糜胸就是食管癌患者术后令医生和患者都头疼的并发症之一：该并发症一旦发生，不但会导致患者营养不良、免疫力下降，严重时甚至需要二次手术。

乳糜是经过胸导管运输的，通常乳糜胸被认为是胸导管破裂引起，所以不少医生术中发现乳糜后，会在手术中直接结扎胸导管，还有术者为避免乳糜胸的发生，预防性地结扎胸导管，想靠这种“给水管装阀门”的思路，提前堵住乳糜漏的风险。但这个看似合理的操作，真的能防住“水管持续滴漏”的乳糜胸吗？其实乳糜胸发生背后的医学逻辑，远比我们想象的要复杂。

要弄明白这个问题，首先得拎清楚两个关键概念：一个是乳糜胸，另一个是胸导管。

乳糜胸简单来说，就是身体里负责输送乳糜液的“航道”受损后，导致乳糜液漏进胸腔并形成积液的情况。那么乳糜液又是什么呢？其实，乳糜液就是淋巴液独特的一部分，它是我们吃到肚子里的食物中的脂肪，经过消化吸收后的营养液体。乳糜液呈乳白色，这也是为什么乳糜胸患者的胸腔会排出像牛奶或者豆浆一样颜色积液的原因。这些积液留在胸腔里会压迫肺部，影响患者呼吸；大量排出就会导致身体流失大量蛋白质、脂肪和免疫细胞，患者可能出现体重骤降、反复感染等问题，治疗周期往往长达数周甚至数月，严重的乳糜漏危及生命。

胸导管，堪称人体淋巴系统的“主动脉”！它既是一条藏在从腹腔深处到胸腔、颈部的“免疫护城河”，更是一条精准高效的“隐形营养输送专线”，从腰部的乳糜池（大概在腰1、腰2椎体水平）出发，向上穿过膈肌钻进胸腔。它全程紧紧贴在胃和食管的“后背”上，中间只隔一层薄薄的组织，亲密得像同排紧挨的小伙伴；之后沿着脊柱一路向上延伸，最终在锁骨上方的颈部汇入大血管。这条“长河”总长约30-40公分，不仅有顺畅通达的“主航道”，还布满了密密麻麻的“支流”——这些分支会收集腹部、胸部和下肢的淋巴液，将其中的营养精华全部汇入主管道，稳稳完成全身的营养输送与体液循环。

图1 原创版权图片，不授权转载

传统医学认为，既然乳糜胸是胸导管损伤导致的，那提前结扎胸导管，不就能切断“漏水”的源头吗？因而不少医生在食管癌手术中，会选择在胸腔内的胸段（大概在第7-9胸椎之间，相当于胸导管的中下段）实施胸导管结扎，希望通过这样的“未雨绸缪”操作，来预防术后乳糜胸的发生。但从淋巴回流专业的角度看，这个看似合理的做法其实忽略了一个关键前提：食管癌手术本身的“复杂性”。

食管癌手术可是个实打实的“大工程”，其要同时涉及到颈部、胸部、腹部三个部位：不但要把食管全程游离，还要把胃游离，并将胃向上提拉、清扫周围淋巴结。整个手术过程，操作区域全在胸导管附近，每一步都可能不小心伤到它，而且可能受伤的地方远不止某一个点。而医生手术中结扎的位置，通常只在膈肌上方、大约第7-9胸椎这段胸腔内的胸导管部分。这就出现了一个关键问题或者说是一个巨大的隐患：如果“漏水点”不在结扎的位置下游，而是在更上游的腹部段，或者汇入胸导管的分支上，那结扎就等于“在决堤口下游修大坝”，淋巴液从上游的破损处漏出，下游的堤坝根本挡不住。更有甚者，原本要经过胸段胸导管继续向上回流的乳糜，被结扎的“大坝”阻挡后，无路可走，只能通过“漏水点”流入胸腔。这就会出现越漏越多，乳糜胸越治越严重的现象。

另外，还有一个隐藏的因素需要被重视，就是人体的淋巴系统具有非常强大的代偿和愈合能力，一般的手术损伤是可以自愈的。这也是为什么明明食管癌手术损伤胸导管的几率很大，但是真正出现术后乳糜胸的比例很小的原因。在这一隐藏因素之后更加需要关注的是，倘若因修筑“大坝”导致大量的乳糜无法按原路线回流，只能持续从漏点外溢，就还将会大大增加受损淋巴管自愈的难度，甚至可能让漏点无法愈合，出现乳糜长期渗漏的情况。

临床案例也印证了这一点。有专家接诊过一百多例食管癌术后做过胸导管结扎却依然出现乳糜胸的患者。这些失败案例主要分为四种情况：一是结扎没找对地方，压根没扎到真正的胸导管；二是患者本身有好几根胸导管，手术只扎了其中一根，剩余的照样会漏；三是结扎部位没处理好，反而自己出了漏点；四是结扎在了瘘口的下游。其中最常见的是第四种：损伤的地方不在胸腔里的胸导管主管道，而是在结扎点的“上游”——比如肚子里的胸导管段，或者清扫淋巴结时不小心伤到了胸导管的小分支。这时候胸腔里的结扎就成了“帮倒忙”，完全挡不住上游漏出来的乳糜。

现在，越来越多的文献研究支持这个观点：预防性结扎胸导管并不能有效避免食管癌术后乳糜胸的发生。还有研究提出：让胸膜腔粘连闭锁，减少液体积聚，可能是更有效的方式。毕竟，淋巴系统的解剖结构非常复杂，就像一张密密麻麻、盘根错节的“地下管道网”，盲目结扎不仅无效，还可能带来额外的风险。

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其实，是否需要结扎胸导管，核心在于“找到损伤点”，就像修水管要先找到漏水的地方，再做针对性的处理，才能真正解决问题。目前，最能清晰且直观找到漏点的检查就是淋巴管造影，它能直观找到胸导管的破损处，但是这项检查的技术门槛高，特别考验医生的操作水平，需要到专业的诊疗机构就诊。

医学的进步，正是在不断验证“既往经验”、追求“精准化”的过程中实现的。过去觉得“提前结扎就能防漏”，但随着临床案例积累和研究深入，才发现淋巴系统结构复杂，盲目操作反而可能适得其反。对于患者和医生来说，了解这些背后的逻辑，才能跳出“一刀切”的治疗思维，做出更科学的治疗选择。毕竟，没有一种治疗方案是“万能的”，适合病情、精准施策，才是帮助患者更快康复的最佳路径。

来源: 中华医学会

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