腰背痛（low back pain, LBP）是门诊最常见的就诊原因之一。随着生活和工作方式的改变，慢性腰背痛（chronic low back pain,cLBP）的患病率已超过糖尿病、高血压等疾病。流行病学调查显示，约 70% 的成年人一生中都曾被腰痛困扰。提起腰痛，很多人首先想到的是“椎间盘突出压迫神经”，但临床上还有一类患者：影像报告上并没有明显突出，症状却迁延不愈，坐一会儿就酸胀难忍，换姿势、平躺也不见明显好转。这类“查不出突出却疼得真切”的腰痛，很可能源于椎间盘内部的病变——盘源性腰痛（Discogenic Low Back Pain，DLBP）。

一、什么是盘源性腰痛？

盘源性腰痛又称椎间盘内紊乱/腰椎间盘源性疼痛，是由椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起来的腰痛。

二、椎间盘的结构和神经分布

1、椎间盘的结构特点：

• 由中央胶冻样的髓核和外周层状排列的纤维环组成

• 正常椎间盘只有纤维环的外1/3有神经分布

• 纤维环的前、外侧面和前纵韧带由脊神经前支和灰交通支支配，而后面和后纵韧带由窦椎神经支配

2、窦椎神经（lumbarsinuvertebral nerve, LSVN）：

• 又称Luschka神经，在脊神经分为前后支之前发出，内含交感神经纤维和来自脊神经节的感觉纤维，经椎间孔返回椎管，分为较大的升支和较小的降支

• 发出的分支分布于其上和下2-3个硬脊膜前部、后纵韧带、纤维环后部外层

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三、为什么会疼？——发病机制

1、神经长错了地方：

正常纤维环外 1/3 几乎没有神经分布，在高度退变的椎间盘组织中，纤维环内层甚至髓核的内部也出现了神经分布，这些异常的神经末梢被认为与疼痛的产生密切相关。手术已经证实：刺激纤维环外层及后纵韧带可以诱发腰痛。

2、炎症刺激：

髓核是全身最大的无血管组织，当内层纤维环破裂后，中央退变的髓核可作为抗原刺激机体产生免疫反应，产生许多炎症介质（IL-6、NO、TNF等），它们沿纤维环裂隙扩散，使神经末梢处于“点火”状态，轻微机械刺激即可产生剧烈疼痛。

3、力学失衡：

腰椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失衡和内层纤维环撕裂，久坐、前倾、搬重物时，髓核向后推移进一步牵拉敏感的外层纤维环，形成“化学致敏 + 机械牵拉”的恶性循环。

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假如把椎间盘比作一只“充气轮胎”，外层坚韧的纤维环相当于橡胶胎壁，内部胶冻状的髓核好比气体。当胎壁出现裂缝、气体缓慢外渗，轮胎并未爆裂，却失去弹性、产生异响。同理，纤维环微裂、髓核脱水、局部炎症介质的刺激，都会让椎间盘成为疼痛“发生器”，却未必造成肉眼可见的突出。

四、疼痛有何特点？——“坐不住、躺不舒、查无实据”

1.久坐不能是最常见的主诉，坐位前倾时压力最高，疼痛最明显；久坐、久站、咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。

2.主要表现为腰部、臀部、腹股沟区、股前、股后等部位的疼痛和感觉异常，但通常不超过膝关节，与坐骨神经走行不符。

3.休息后及腰背肌锻炼后并不能完全缓解。

4.客观体征少：直腿抬高试验阴性，无明显肌力减退或腱反射异常；腰部叩击痛可阳性，但无放射痛。

五、如何确诊？——“排他+影像+激发”三步走

1.排他：腰痛持续 >6 个月，正规保守治疗（药物+康复）>3–4 个月无效；X 线、CT 排除滑脱、不稳、椎管狭窄；MRI 无明显神经根受压

2.MRI：T2像显示退变椎间盘低信号（黑盘征）及纤维环后方高信号区（HIZ）

3.椎间盘造影：阳性表现为椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。

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六、疼痛科盘源性腰痛治疗策略

保守治疗：

• 运动康复，减少久坐、加强腰背肌的锻炼

• 联合应用非甾体消炎镇痛药（减轻化学炎症）、神经病理性疼痛药（降低神经兴奋性）、肌松药（缓解反射性肌痉挛）等

• 物理治疗，如牵引、冲击波、温热疗法等可改善局部血液循环，促进炎症吸收。

微创介入手术：

椎间盘内热损伤手术，包括椎间盘内电热疗法、射频热凝纤维环成形 术、双极射频髓核成形术。

机制：

• 局部加热使纤维环内的胶原纤维的三维螺旋结构的共价键破裂，胶原纤维变性收缩，从而封闭纤维环内小裂隙。

• 加热可以灭活椎间盘内炎症因子及降解酶，从而消除化学性致痛物质。

• 热能对椎间盘内疼痛感受器的破坏，使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活，使之失去接受和传递疼痛信号的能力。

• 热能可凝固分布于纤维环和后纵韧带上的神经纤维及椎间盘内的肉芽组织，改善椎间盘的炎性环境，减少刺激的传入。

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参考文献：

1. 国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组.中国慢性腰背痛诊疗指南(2024版)［J］.中华疼痛学杂志,2024,20(1): 422. DOI: 10.3760/cma.j.cn101658 2024021500017
2. 刘磊,宋飞霏,商杰,等.基于椎间盘源性腰痛的腰椎窦椎神经 的解剖学及临床应用研究进展［J］.中华疼痛学杂志,2024,20 (4): 606618. DOI: 10.3760/cma.j.cn1016582024021200018

来源: 无痛知因