作者：张业繁 中国医学科学院肿瘤医院 主任医师

审核：师稳再 北京大学国际医院 副主任医师

在我国，门诊就诊的肝癌患者中，有80%都已处于晚期阶段。晚期肝癌该如何治疗？这是很多患者和家属最关心的问题。今天我们就来好好说说晚期肝癌的治疗思路，把专业知识讲得明明白白。

首先得明确，什么样的肝癌算“晚期”？医学上有明确的分期标准：如果肝癌侵犯了大血管，属于ⅢA期；如果出现了肝外转移，就是ⅢB期；要是肝癌已经全身转移，同时肝功能降到C级，患者需要卧床休息，那就是Ⅳ期了。简单说，ⅢA期、ⅢB期和Ⅳ期，都属于晚期肝癌的范畴。针对这部分患者，临床指南给出了几个主要的治疗方向。

第一个方向是介入栓塞治疗。这里说的介入栓塞，核心是一种叫TACE的治疗技术，全称是“经导管动脉化疗栓塞术”。根据我国《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》，不管肝癌病灶有多少个，哪怕超过4个，甚至7、8个——这类晚期肝癌患者都可以考虑TACE治疗。

可能有人会问，TACE到底是怎么治肝癌的？它属于放射介入治疗的一种，简单理解就是“先给药、再堵路”：医生会先把化疗药直接打到供应肿瘤营养的动脉里，然后用碘油或者其他栓堵剂把这条动脉堵住。这样一来，化疗药能在肿瘤局部形成高浓度，同时断了肿瘤的“粮草”，两种作用叠加，就能更好地抑制肿瘤生长。

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还有一种和TACE类似的技术叫TAE，也就是“肝动脉选择性造影+碘油栓塞”，和TACE的区别在于它不加化疗药，适用情况也不一样。比如一些高危复发病例，像病灶有2-3个以上、最大直径超过5厘米的患者，通常在TAE术后一个月，会再做一次肝动脉造影检查。如果发现有肝内微转移灶或残留病灶，就会加用化疗药，把TAE改成TACE治疗。

简单总结一下：如果患者有明确的高危复发因素，优先选TACE；如果只是术后常规检查肿瘤是否清除干净，TAE就够了。在这两种技术里，TACE用得更广泛，作为术后补充治疗、增强疗效的效果很可靠。

当然，任何治疗都可能有风险。TACE或TAE可能出现的问题主要有两种：一是“栓错地方”，比如不小心栓到了不该栓的血管，叫“异位栓塞”；二是“栓得太狠”，连正常的肝组织都受到了影响，叫“过度栓塞”，严重时可能导致胆道缺血坏死。不过大家不用太担心，现在这些并发症的发生率越来越低，尤其是在大的医疗中心，风险控制得很好。另外，穿刺或置管过程中可能出现导管移位、穿刺点出血等技术问题，但总体发生率不高，放射介入治疗还是比较安全的。

第二个方向是系统化治疗，系统化治疗听起来很专业，其实就是多种治疗方法的“组合拳”，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗，以及提升免疫力的治疗等。现在，靶向药物联合免疫治疗的效果越来越好，能明显改善患者的生存质量，延长生存期，所以系统化治疗对晚期肝癌患者来说意义重大。

不过系统化治疗不是人人都能随便用，要根据患者的身体状况来定。如果患者身体状况好，体能状况评分在0-1分（简单说就是日常生活基本能自理，不需要长期卧床），能耐受化疗，就有两种主要选择：一是用FOLFOX4方案化疗，这个方案里包含奥沙利铂、氟尿嘧啶两种化疗药，同时会输亚叶酸钙来增强氟尿嘧啶的疗效；二是用靶向治疗药物，一线常用的是索拉非尼和仑伐替尼，二线可以用瑞戈非尼，还有其他几种专门针对晚期肝癌的靶向药也能选。

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现在很多患者都听说过免疫治疗，它确实是晚期肝癌治疗的一大突破。我们常说的肝癌免疫治疗，主要是用PD-1或PD-L1抗体这类“免疫阻断点抑制剂”。它的效果有多好？单用时，有15%-20%的患者能看到明显疗效；如果和靶向药物联合使用，“客观反应率”能超过40%，这在以前是很难想象的。

这里说的“客观反应率”，就是通过影像学检查能看到的效果——要么肿瘤完全消失了，要么大部分缩小了。那免疫治疗是怎么发挥作用的呢？简单来说，肿瘤会产生一些“刹车信号”，抑制我们身体里的免疫细胞“干活”。免疫治疗就是把这个“刹车”松开，激活肿瘤周围的免疫活性细胞，让这些免疫细胞重新“认清”肿瘤细胞，然后精准地攻击它们。所以免疫治疗的针对性很强，不少患者甚至能达到“完全缓解”的效果，也就是肿瘤彻底不见了。

最后要提醒大家，不管是介入栓塞还是系统化治疗，都需要医生根据患者的具体病情、身体状况来制定个性化方案。晚期肝癌不等于“无药可救”，随着医疗技术的发展，越来越多的治疗手段正在为患者带来希望。

来源: 中华医学会

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