作者：李琳 首都医科大学附属北京同仁医院 主治医师

审核：王佳伟 首都医科大学附属北京同仁医院 主任医师

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD）是一种会损伤视神经和脊髓的中枢神经系统疾病，属于炎性脱髓鞘疾病。过去它常被认为是多发性硬化的一种，但随着医学的进步，我们已经认清其独特性：它的“元凶”是一种名为“水通道蛋白4（aquaporin-4,AQP4）”的抗体。这种病一旦急性发作，视神经受损会导致眼痛、视力急剧下降甚至失明，脊髓受损则可能引发肢体瘫痪、麻木、大小便障碍等严重症状，对生活影响极大；因疾病的高复发性，到了慢性期，还得小心病情反复，以及神经功能损伤不断加重。

因此，视神经脊髓炎治疗的核心目标非常明确：急性期迅速扑灭炎症“大火”，挽救神经功能；慢性期建立坚固“防火墙”，预防未来复发。

一、急性期治疗：抓住关键，快速控病

急性期指的是疾病刚发作时，这个阶段的治疗特别关键，能有效阻止病情进一步恶化。目前急性期常用的治疗方式有三种：糖皮质激素治疗、血浆置换，还有静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIG）。

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糖皮质激素是急性期最常用的药物。这是急性期治疗的一线方案和基石。通常采用静脉注射大剂量甲泼尼龙进行“冲击治疗”。其原理是利用激素强大的抗炎和免疫抑制作用，迅速扑灭神经系统的“炎症风暴”。在排除糖皮质激素使用禁忌证后，比如严重感染、某些基础病等，医生通常会优先选择它。一方面，激素价格相对便宜；另一方面，它起效速度快，大部分患者用了之后，病情能得到较快控制。但也有特殊情况，比如一些难治性或病情反复发作的视神经脊髓炎患者，可能对激素不敏感，用药后反应不佳或停药后出现症状反弹，因此，医生需密切监测疗效，根据患者的具体情况，换用其他治疗方法。

对糖皮质激素冲击治疗反应不佳、病情危重的患者，血浆置换是另一种有效的治疗方式。AQP4抗体存在于血浆中，血浆置换通过一台机器，将患者的血液引出体外，分离并丢弃含有大量有害抗体的血浆，同时将血细胞回输，并补充健康的新鲜血浆。这可以迅速清除体内的致病抗体，为神经修复创造机会。不过这种治疗存在明显的“短板”：现在国内对血液的需求量大，血浆供应比较紧张，很多医院都很难拿到足够的血浆，所以在临床上，血浆置换的应用会受到一定限制，不是所有患者都能用上。

和血浆置换比起来，IVIG的治疗效果会稍微差一点，但它的安全性更高，不用担心血浆供应的问题。所以现在很多医院在急性期治疗时，会采用“激素治疗+IVIG治疗”的组合方式，这也是目前急性期比较主流的治疗方案，既能保证一定的疗效，又能兼顾安全性。

二、缓解期治疗：合理选择，减少复发

视神经脊髓炎是一种复发性疾病。当病情相对稳定后，就进入了缓解期。这个阶段的治疗核心是“免疫抑制治疗”，目的是预防病情复发，减少复发严重程度，保护神经功能，这是一场需要耐心和坚持的持久战。缓解期序贯治疗药物主要包括单克隆抗体类药物和一些传统的免疫抑制剂药物。

单克隆抗体类靶向药物：新时代的“精准制导武器”

近年来，针对视神经脊髓炎发病机制的精准靶向药物相继问世，标志着视神经脊髓炎的治疗进入了新时代。目前我国已批准萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗和依库珠单抗用于治疗AQP4抗体阳性的视神经脊髓炎，并逐渐成为首选药物。

萨特利珠单抗是一种白介素-6（IL-6）受体拮抗剂。IL-6是视神经脊髓炎炎症通路中的关键“信使”，该药通过阻断这个信使，有效抑制炎症。伊奈利珠单抗是全球首个获批用于视神经脊髓炎的靶向药，它直接靶向表达CD19的B细胞，从源头上减少致病抗体的产生。伊库珠单抗是一种补体C5抑制剂，在视神经脊髓炎中，AQP4抗体激活补体系统，对神经细胞造成直接损伤，该药能阻断这一“终极破坏”缓解。瑞利珠单抗也是一种针对补体C5的药物，但其半衰期长，是伊库珠单抗的长效版。

在靶向药物问世前，免疫抑制剂是预防视神经脊髓炎复发的主力军。硫唑嘌呤是经典的一线口服药物，通过抑制淋巴细胞的增殖来发挥作用，起效较慢，需持续数月才能达到最佳效果。吗替麦考酚酯，和硫唑嘌呤一样，也是一线药物中常用的，作用机制和硫唑嘌呤类似，耐受性相对较好，医生会根据患者的具体情况选择使用。利妥昔单抗是一种生物制剂，能精准地清除产生抗体的B细胞。这种药物原本用于淋巴瘤的治疗，但因其显著的疗效，在部分地区尽管属于超适应证用药，但已是全球范围内公认的治疗选择之一。此外还有其他一些传统的免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤等。

需要特别注意的是缓解期治疗中，部分药物属于“超适应证用药”。正常情况下，医生用药都会严格按照药品说明书上的适应证来使用，但视神经脊髓炎属于罕见病，面临两个难题：一是针对这种病的药物本身就少；二是因为患者数量少，没办法开展大规模的临床试验，也就没有足够多的临床数据来支持药物获得治疗这种病的“适应证”，所以药品说明书上不会提到这些药物能治疗视神经脊髓炎。

不过，国际上的专家通过小样本研究发现，有些药物对治疗视神经脊髓炎确实有帮助，所以在相关的专家共识和治疗指南里，是推荐这些药物用于这种病的治疗的。医生在给患者用这些药前，一定会跟患者说清楚“这是超适应证用药”：虽然说明书没写，但有专家共识和循证医学证据支持，而且目前没有比这些药效果更好的、符合说明书适应证的药物，如果不用这些药，用其他符合说明书的药，没办法达到同样的治疗效果。

选择哪种方案，需由神经科专科医生根据患者的抗体水平、复发频率、经济状态、合并症等综合决定。无论选择何种方案，长期、规律用药至关重要。擅自停药或减量，无异于在敌人环伺时主动拆除防线，极易导致复发。

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视神经脊髓炎的治疗是一场贯穿急性期与慢性期的持久战，我们已从过去只能被动应对复发的困境中走出，拥有了在急性期力挽狂澜的手段，更在慢性期建立了日益强大的防御体系。理解疾病、信任医生、积极配合、坚持治疗是掌握自己生命航向的有力武器。医学的进步为这场战争带来新的曙光，我们有信心共同守护生命的光明与自由。

来源: 中华医学会

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