作者：魏延栋 首都医科大学附属首都儿童医学中心 副主任医师

审核：马立霜 首都医科大学附属首都儿童医学中心 主任医师

产检时若发现宝宝有膈疝，家长往往既担心又困惑。别慌！这类膈疝虽然严重大多需要出生后尽早治疗，但是只要治疗及时、得当，宝宝后续吃奶、活动基本上和正常孩子一样，家长可以放心。

不过，宝宝出生后到底该“马上手术”，还是“等一等再做”？这个问题的答案，是医学界不断探索、逐步进步才明确的。

早在20世纪80年代，医生们普遍觉得膈疝是“急症中的急症”。大家想的是，宝宝腹腔里的胃、肠子都跑到胸腔里了，会死死压住心脏和肺，让宝宝喘不上气。所以当时的思路是宝宝一出生，就得立刻做手术，把错位的器官归位，这样肺才有空间发育，宝宝才能正常呼吸。

可实践下来发现，这么做的死亡率特别高。明明器官已经放回原位了，为什么宝宝还是活不下来？

后来医生们才找到关键原因，膈疝对宝宝的威胁，不只是“器官压迫肺”这么简单，更核心的问题是宝宝的肺本身就没发育好。就算把压迫的器官移走，给肺腾出了空间，没长好的肺还是没法膨开、没法正常工作，宝宝照样会缺氧，还是救不活。

而且宝宝在妈妈肚子里时，根本不用自己喘气，靠脐带从妈妈那里获取氧和营养，心脏、肺部的真实情况，只能通过超声大致判断。等宝宝出生后，身体要经历一个关键的“变身”，从“胎儿循环模式”切换到“成人循环模式”。

哪怕是健康宝宝，这个切换过程也需要时间。比如出生后两三天内，几乎所有健康新生儿都会出现“肺动脉高压”，这是正常切换的一部分，通常两三天后高压就会降下来。

但膈疝宝宝的情况更糟。一方面，他们本身就有“肺发育不良”，往往自带“肺动脉高压”；另一方面，出生后又要经历正常宝宝都会有的“肺动脉高压”。等于一下子要扛两重高压，身体本就很脆弱。这时候再马上做手术，手术虽然是治病，但对宝宝来说也是一次巨大的打击。两重高压还没缓解，又加上手术创伤，宝宝根本扛不住，死亡率自然就高了。

图1 原创版权图片，不授权转载

发现“出生即手术”的问题后，医生们开始思考，是不是可以“延时手术”？

先给大家理清三个手术概念，就好理解“延时手术”了：

急诊手术：诊断后必须尽快做，比如心梗要立刻治、阑尾炎要尽快做，晚了会危及生命；

择期手术：不用急，能选最合适的时间做，比如宝宝多出来的“赘生指”，不影响生命，选宝宝身体状态好、术后恢复快的时间做就行；

延时手术（也叫延期手术、亚急诊手术）：介于两者之间，不用出生就做，但也不能像择期手术那样随便选时间，得在特定时间段内做。

其实早在90年代，就有医生提出“延时手术”的想法，当时认为宝宝出生后，等5-15天再做手术，成活率能大幅提高，甚至能到90%以上，甚至100%。

可新的问题又出现了。虽然5天后手术成功率高，但有些病情重的宝宝，根本等不到5天就撑不下去了，明明有救治希望，却因为等不到手术机会而夭折。这说明“5-15天”并不是最佳选择。

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之后，全世界的小儿外科专家都在不断摸索、总结经验，想找到一个更合理的手术时间。

前两年，一些医生和医院认为“出生后48-72小时”比较合适。

不过，随着对重症膈疝宝宝救治经验的积累，医生们又有了新发现。对很多膈疝宝宝来说，出生后24-48小时是个更好的时机。

为什么是24-48小时？因为到了这个时间点，宝宝自身的肺动脉高压大多开始缓解，从“水生（羊水环境）”到“陆生（大气环境）”也基本切换完成，肺里的多余水分也吸收得差不多了，身体能耐受手术了，各项生理指标也逐渐稳定并接近正常。

尤其是对重症膈疝宝宝来说，如果等到72小时以后再手术，有些宝宝的身体状况可能会“走下坡路”，甚至撑不到手术；但如果在24-48小时的时候及时手术，反而能抢救回不少宝宝，临床上已经有很多这样成功的案例。

所以现在的结论是：

对轻症膈疝宝宝来说，24-72小时手术差别不大；

对重症膈疝宝宝来说，24-48小时手术可能是更优的选择。

关于膈疝宝宝的手术时机，医学界还在不断探索、优化，只为让更多宝宝能健康活下来。

来源: 中华医学会

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