作者：张汀樾 中南大学湘雅二医院

审核：张海澄 北京大学人民医院 主任医师

心脏瓣膜病的治疗主要分为传统外科手术和新型介入技术两类，其中，新型介入技术是微创手术，不开刀、更安全，所以很多患者更倾向于这种方式。

但是，并非所有患者都适合介入治疗。这是为什么呢？

给大家举个好懂的例子：做传统外科手术，就像去鞋店定做鞋子，医生会根据你心脏瓣膜的大小、形态等来操作，虽然瓣膜是提前做好的，但能通过在术中直视下医生的手工缝合调整，基本都能“合脚”；而做介入治疗，更像去鞋店买现成的鞋——介入用的瓣膜装在支架里，是提前做好的固定型号，没有现场缝合、调整的步骤，支架一撑开就固定了，一旦型号不合适，就可能出现“漏血”的问题。

所以，介入治疗的关键是“你的心脏合不合适现成的‘鞋’”。为了判断是否合适，手术前医生会让患者做CT，用专业软件精确测量，对于结构复杂的患者甚至会用3D打印技术做出心脏模型，先在体外试放支架瓣膜，确认“合脚”了，才会真正放到患者心脏里。也正因为这样，总有一小部分患者不符合介入治疗的条件。

下面我们就按心脏的四个瓣膜，即主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣，分别介绍。

图1 原创版权图片，不授权转载

一、最常见：主动脉瓣病变

主动脉瓣狭窄

如果只是瓣膜交界粘连，首选球囊扩张术。用球囊把粘连的瓣膜撑开，术后身体里没有异物残留，患者还能继续用自己的瓣膜。

如果是老年人常见的“瓣膜钙化”，就是瓣膜上长了很多硬疙瘩，球囊扩张有时扩不开，有时会撕裂，这时就会选择做TAVI手术（经导管主动脉瓣植入术），用导管把带瓣膜的支架放进心脏，直接替换掉坏的瓣膜，也就是不开胸、微创换瓣。

主动脉瓣关闭不全

这种情况不能用球囊扩张，只能换瓣膜。医生会用导管或从心尖放一个带瓣膜的支架，把它“挂”在原来的瓣膜位置上，完成替换。

图2 原创版权图片，不授权转载

二、效果好：肺动脉瓣病变的治疗

肺动脉瓣狭窄

绝大多数患者都能做球囊扩张术，在超声引导下，从腿部穿一根导管，用球囊把狭窄的瓣膜撑开，效果非常好，术后也能保留自身瓣膜。

肺动脉瓣大量反流

反流是指瓣膜关不严、血液往回漏，这种情况扩张没用，需要做肺动脉瓣置换术：经导管放进一个“喇叭状”的支架，支架中间带瓣膜，放进后就能替换掉关不严的瓣膜，解决反流问题。

三、情况杂：二尖瓣病变的治疗

二尖瓣关闭不全

如果是瓣膜的“腱索”断了，能做修复术，从心尖放一个“小爪子”抓住瓣膜，再连上人工腱索，让瓣膜重新关严。

现在还有一种微创技术，用导管送入一个小夹子，把两个瓣叶轻轻夹起来，减少反流，让它能正常工作。

二尖瓣狭窄

首选球囊扩张术，就是从腿部送入导管，用球囊把狭窄的瓣膜“撕开”一点，恢复它的正常功能，患者还能继续用自己的瓣膜。

终末期二尖瓣病变

如果整个瓣膜都坏透了，只能做二尖瓣置换术：直接放一个带瓣膜的支架，替换掉坏掉的瓣膜。

四、较少见但棘手：三尖瓣病变的治疗

三尖瓣出问题的患者相对少，因为它承受的心脏压力低，但一旦出问题也很棘手。绝大多数患者是三尖瓣关闭不全，很少见“三尖瓣狭窄”，这是因为三尖瓣有三个瓣叶，狭窄概率较低。

治疗方法主要有两种：

1.三尖瓣置换术：直接放带瓣膜的支架替换坏瓣膜；

2.用类似“MitralLine”的技术：在三尖瓣的瓣环上打一些“小钉子”，把瓣环缩小，让瓣膜能关严，从而减少反流。

因此，心脏瓣膜病的情况千差万别，有的是瓣膜“窄了”，有的是“关不严”；还要看瓣膜本身的质量、患者的年龄、心功能状态等。

好在医生手里有很多“工具”，从球囊扩张到支架置换，从修复技术到3D打印辅助，会根据患者的具体病情，量身挑选最安全、最有效的治疗方式，帮患者找到“最合脚的那双鞋”。

来源: 中华医学会

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