作者：董德左 北京大学肿瘤医院 主治医师

审核：王维虎 北京大学肿瘤医院 主任医师

在直肠癌的综合治疗中，放疗是关键手段之一。但很多患者和家属都会困惑：放疗时机如何选择？放疗范围是怎么确定的？仅靠放疗能治好直肠癌吗？下面为大家解答这些问题。

一、如何确定放疗时机：规范化下的个体决策

直肠癌放疗的时机不是固定的，需要医生综合评估多方面因素后决定。笔者所在的北京大学肿瘤医院会通过多学科讨论，综合考量患者的意愿、身体状况、病变的大小、位置、分期以及病理类型等多方面因素来制定方案，明确采用根治性放疗、术前放疗还是术后放疗。

若选择根治性放疗或术前放疗，在确诊直肠癌后，患者通常会首先进行放疗。放疗结束后，一般不会立刻安排手术，而是等待6-8周后复查，此时放疗的毒副反应较轻，也可使放疗疗效充分显现，可根据复查结果进一步考虑手术决策。

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此外，若患者首先接受手术治疗，且经专业评估需要术后放疗，术后放疗的启动时间主要取决于其身体恢复状况，一般在术后一个月左右。若患者体力恢复良好、能正常饮食，大便基本恢复正常，血压、肝功能等指标也无明显异常，便可开始放疗。

因此，放疗时机的选择是在规范诊疗基础上的个体化决策。

二、如何确定放疗靶区：核心是精准勾画

放疗实施过程中另一个环节是直肠癌放疗靶区的确定，这是放疗医生工作中最复杂、最核心的环节之一，直接关系到治疗效果和毒副反应。

第一步，要确定大体肿瘤体积。对于直肠癌患者，大体肿瘤体积要聚焦两大核心，一是原发肿瘤，需要明确肿瘤在直肠内的具体位置；二是淋巴结转移情况。针对原发肿瘤和转移淋巴结，患者完成定位CT后，医生会依据3-5毫米一层的横断面CT图像，逐层勾勒出原发肿瘤和转移淋巴结的大体体积。

第二步，要确定临床靶体积。由于肿瘤具有浸润性，在大体肿瘤周边，往往存在肉眼不可见的亚临床病变，即潜在的肿瘤细胞，以及可能发生淋巴结转移的区域。医生会围绕原发肿瘤和转移淋巴结的大体范围，进一步确定可能存在亚临床病变的区域，这称为临床靶体积。

第三步，确定计划靶体积。在上述基础上，综合考虑治疗中的摆位误差和器官位移，最终设计出计划靶体积。整个过程需逐层、逐步精准界定范围，同时还要在每层的横断面CT上勾画正常器官，如小肠、股骨头、膀胱、结肠等。

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简单来说，放疗医生需要精准定义接受高剂量照射区域的靶区范围，明确需要重点保护的正常器官，才能制定处方剂量，后续进入下一个治疗环节。靶区的定义过程是放疗专业医生专业水平的集中体现，堪称其工作的精华所在。

三、放疗能治愈直肠癌吗？

随着放疗技术与方案的不断发展，“直肠癌仅靠放疗能否治愈” 成了很多人关心的问题。目前，可手术的直肠癌患者接受术前同步放化疗后，手术前复查评估疗效时发现，约15%-20%的患者肿瘤可以完全消失。最新研究发现术前应用更强的化疗或联合免疫治疗，可以有更多患者的肿瘤完全消失。对于这类患者，即使不进行根治性手术，或仅接受针对肿瘤局部的小型手术，也能取得与根治手术相当的治疗效果。

目前，术前同步放化疗后肿瘤已完全消失的患者，可采取仅密切观察的方式，而不进行手术。但这种方式必须谨慎，原因如下：

第一，疗效评估要严谨。医生需通过核磁共振、直肠镜等多种检查手段判断肿瘤是否达到完全消退。

第二，随访观察要严格。目前，对于这类未接受手术的患者，既往研究和临床经验发现部分患者的病灶会出现再生长，需要密切监测。若每次复查均显示肿瘤持续处于完全消失状态，则可继续观察。一旦发现异常变化或有复发迹象，需立即进行手术，此时仍能达到根治效果。

由此可见，部分直肠癌患者确实有可能通过放疗实现根治，但这种治疗方案需要由专业的医疗团队通过科学、恰当的评估方式来确定。治疗的核心并非纠结于选择哪一种单一手段，而是通过合理运用治疗方案与技术，最终让患者获得更好的生存效果和更高的生活质量。

来源: 中华医学会

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