作者：董德左 北京大学肿瘤医院 主治医师

审核：王维虎 北京大学肿瘤医院 主任医师

对于绝大部分肝癌患者，治疗需采用综合治疗。所谓综合治疗，就是要根据患者的身体状况、病变的类型、位置、大小，以及现有的治疗手段，有计划、有目的地安排不同治疗的序贯关系。在这个过程中，我们需要将放疗与外科治疗、介入治疗有效整合。那么，什么时候该进行放疗呢？

总的来说，只要患者有放疗适应证，就应尽早开展。以放疗与手术的联合为例，目前更多患者会选择术后放疗，也有部分患者会进行术前放疗，即确诊后先做放疗，再接受手术。

对于术后放疗，若患者术后外科医生评估认为手术切除范围不足，我们会在切除不充分的部位放置金属标记，待患者恢复一个月左右后，再进行术后放疗。

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还有更多患者因无法手术，可能会先做介入治疗再做放疗，或先做放疗再做介入治疗，这种治疗协作需要专业的判断，因为不同患者的情况存在差异。一般情况下，会先进行三次左右的介入治疗，之后再开展放疗。

但如果患者肿瘤的肝动脉供血占比很低，意味着介入治疗的获益有限，甚至可能出现碘油沉积不佳、肿瘤进展的情况，这类患者可能在一次介入治疗后，就需要尽早开展放疗，这样对患者更有益。另外，如果肿瘤主要依靠肝动脉供血，在进行一次介入治疗后，通过评估碘油沉积情况，若发现碘油已充分沉积，进一步介入治疗无法提高碘油沉积概率及肿瘤控制效果，也应尽早启动放疗。

因此，放疗时机的选择不仅是专业问题，更取决于医院的综合治疗水平，也就是我们常说的多学科协作（MDT）水平。不同治疗方案的选择，需要根据患者不同时期的具体情况动态调整，核心目标是让各类治疗手段有序、有计划地开展，从而在更好地控制肿瘤的同时减轻毒副作用。

那么，肝癌的放射治疗如何确定放疗靶区呢？如今肝癌放疗已进入精准时代，精准并非单纯的概念，而是一个完整的过程。要实现精准放疗、准确定义靶区，首先要从患者的精准体位固定开始。

体位固定，即根据患者的身体状况和病变情况选择合适体位（比如仰卧、双手交叉抱肘放于额上），再为患者特制热塑膜。热塑膜常温下呈硬质，放入温水中后会变软，将其迅速覆盖在患者身上，随着温度下降，就会贴合患者体表形成硬质固定装置。患者每次治疗时，通过这个装置就能实现良好地重复固定体位。

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完成体位固定后，需进行模拟CT扫描，扫描后的CT图像会传输至计算机工作站，由专业医生在3-5mm的CT横断面上逐层勾画放疗范围。而研究证实，核磁共振对肝癌的诊断准确性高于CT，因此在我们医院，除了模拟CT，还会使用模拟核磁。患者在相同体位下完成模拟CT扫描后，再进行模拟核磁扫描，随后将两种图像融合，可以更清晰地确定肿瘤的范围。

此外，对于大体肿瘤靶区（GTV），我们还需外放一定边界，将可能存在的亚临床病变，即散在的癌细胞纳入其中，形成临床靶体积（CTV）。我个人的研究表明，在大体肿瘤外至少外放5mm，就能覆盖亚临床病变的范围。

同时，肝脏会随呼吸移动，确定靶区时必须考虑这一因素。我们针对肝脏不同部位的移动度也做了研究，发现肝脏上方是膈肌，肝脏的移动主要由膈肌收缩引起，肿瘤距离膈肌越近，移动度越大；距离越远，移动度越小。因此，对于靠近膈肌的肿瘤，为确保治疗安全，靶区外放范围需更大，远离膈肌的肿瘤，外放范围则可适当缩小。当然，我们也会采用腹压器等技术减少肝脏移动度，通过腹压器压迫腹部，减轻患者的呼吸动作幅度。

另外，治疗过程中患者的体位不可能每次完全一致，这种差异被称为摆位误差。我们需要计算摆位误差的大小，并据此再外放一定边界，形成计划靶体积（PTV）。综合考虑上述所有因素，逐层确定后，才能形成最终的治疗靶区，随后进入下一个环节，即计划设计。计划设计同样需要精准，由我们医院训练有素的物理师负责设计，经医生甚至全科医生讨论确认可行后，再进入精准放疗的实施阶段。

需要说明的是，不同肿瘤的靶区外放范围存在差异。刚才提到，我们先通过CT、核磁确定影像可见的肿瘤，而治疗不仅要控制住这些肉眼可见的肿瘤，还要杀灭其周围散在的肿瘤细胞。针对肝癌，我的研究显示，大体肿瘤外放5mm左右，基本就能覆盖这些散在的肿瘤细胞。

来源: 中华医学会

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