作者：董德左 北京大学肿瘤医院 主治医师

审核：王维虎 北京大学肿瘤医院 主任医师

哪些肝癌可以进行放射治疗呢？概括起来说，主要有以下几种情况：

第一种情况，是通过放疗可以达到根治目的。比如肿瘤病变比较局限，但患者可能因为肝功能不好、年龄较大，或是有严重合并症，无法耐受手术，要是这个肿瘤还比较小，尤其是直径小于5cm，这类患者通过放疗完全能实现根治。

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第二种情况，是部分患者术后需要补充放疗。对于恶性肿瘤，手术除了要切除肿瘤本体，还得保留一定的安全切缘。从肝癌根治手术的标准来看，安全切缘要求在1cm以上。但有些肿瘤临近大血管，甚至可能是贴在血管上，安全切缘无法达到1cm及以上的标准，这种情况下手术就没达到根治目的。我们在国际上率先开展了一项研究，对这类患者进行术后放疗，结果能取得和根治手术相似的效果。也就是说，针对手术没达到“安全切缘≥1cm”的根治要求、切缘不充分且存在亚临床病变的情况，通过放疗补充治疗，最终能实现根治。

不过在我国，能做手术、有根治机会的肝癌患者其实并不多，实际比例可能还不到15%，更多患者接受的是介入治疗等非手术治疗，如动脉栓塞化疗。而接受这些非手术治疗后的患者，绝大部分都应该再做放疗，原因如下：肝癌有个自身特点，肿瘤的血液供应主要来自肝动脉，所以我们会做肝动脉栓塞化疗这种介入治疗，它既有化疗的作用，又能阻断肝动脉供血，相当于“断了肿瘤的粮草”，让肿瘤缩小。但同时，肿瘤还存在门静脉供血，即便阻断了肝动脉，门静脉供血区域仍会有肿瘤残存，所以绝大部分患者单纯靠介入治疗达不到根治。因此，这类患者如果再采用有效的放疗，疗效能更好。

当然，这部分患者的肿瘤通常比较大，有些甚至还伴有血管瘤栓，放疗虽能充分延长他们的寿命，但可能很难达到根治。另外还有一种情况，就是病情更晚期的肝癌患者，容易出现骨转移、肺转移、肾上腺转移，这类患者可能会有疼痛、咳嗽等症状。对他们进行放疗后，疼痛缓解率能达到80%以上，所以放疗也是一种能有效提高生活质量的治疗选择。

同时也需要明确哪些情况下患者不适合接受放射治疗。放疗属于局部治疗手段，在控制肿瘤的同时，难免会对正常组织造成一定损伤，因此存在几种不适合放疗的情况：

首先第一种情况是患者身体状况极差。比如年龄过大，同时伴有腹水、腹膜种植转移等问题，且肿瘤范围广泛。这种情况下若进行放疗，一方面难以有效控制肿瘤，另一方面还可能引发严重副作用，所以不建议做放疗。

另外一种情况是患者肝硬化程度严重。我国的肝癌患者大多遵循“肝炎—肝硬化—肝癌”的发展三部曲，如果患者的肝功能分级达到Child-Pugh C级，说明肝硬化已非常严重，这类患者也不能进行放疗。因为如果对这些患者进行放疗，可能在放疗剂量尚未达到根治所需水平时，就已经出现严重的肝功能损害。

当然还有一些情况，比如患者血象指标过低，尤其是血小板数量偏低。此时若进行放疗，可能会导致血象、血小板进一步降低，而指标过低时，容易引发严重并发症，严重情况下甚至可能威胁生命，因此这类患者同样不适合做放疗，或者需要首先进行对症处理后再考虑做放疗。

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肝癌放疗的发展历程，也折射出整个放疗技术的演进史。早期我们采用的是二维放疗技术，之后发展出三维适形放疗，再到后来的调强放疗。如今，针对需要根治的小肿瘤，我们还有专门的体部立体定向放疗技术，这种技术精准度更高，具体来说，就是能在肿瘤局部给予更高剂量，同时更好地保护周围正常组织。

概括来讲，随着技术的进步，放疗的核心目标始终是提高肿瘤局部剂量，同时更好地保护周围组织。因此，目前开展肝癌放疗，我们建议至少采用调强放疗技术，只有具备调强放疗技术才能更好地开展肝癌放疗。一般情况下，三级甲等医院，尤其是肿瘤专科医院都配备这项技术，能够开展相关治疗。

可以这样说，调强放疗是肝癌患者的首选治疗，调强放疗基本能满足不同肝癌患者的治疗需求，但临床诊疗过程较为复杂，医生会根据肿瘤的大小、位置，患者的身体状况、治疗目的等因素调整方案，甚至会选用更精准的技术，比如立体定向放疗，或是专业上所说的旋转调强技术等。无论采用哪种技术，核心目标都是一致的，即让肿瘤局部获得更高剂量，同时最大限度保护周围正常组织，这一点在肝癌放疗中尤为重要。

事实上，全国开展肝癌放疗的医疗机构并不多。一方面，正常肝脏对放疗较为敏感，容易受到损伤；另一方面，我国80%-90%以上的肝癌患者都遵循“肝炎—肝硬化—肝癌”的发展路径，也就是说，患者在接受放疗前肝脏就已存在损伤，此时再对局部施加高剂量放疗，风险非常高。这就要求开展肝癌放疗的机构，不仅要具备先进技术，更需要医生拥有娴熟且丰富的临床经验来把控整个治疗过程。因此，肝癌放疗虽有规范可循，但更需要结合患者个体情况进行考量。

来源: 中华医学会

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