心脏移植是终末期心脏病患者重获新生的希望，但术后并发症可能影响长期生存。三尖瓣反流（TR，即心脏三尖瓣关闭不全导致血液反向流动）是心脏移植后的常见问题，但其何时需要干预、对患者生死有何影响，一直是临床医生的困惑。近日，荷兰伊拉斯谟医学中心团队在《Frontiers in Medicine》发表研究，通过追踪近30年患者数据，首次清晰揭示了双心房原位心脏移植（OHT）后TR的长期变化规律：术后早期TR发生率最高，但会随时间逐渐下降，且中重度TR与死亡率升高、肾功能恶化显著相关。这一发现为临床决策提供了重要依据——早期或许不必急于手术干预TR。

术后早期TR发生率超三成，10年降至9%

三尖瓣反流在心脏移植后并不罕见。此前研究发现，双心房吻合技术（一种传统的心脏移植吻合方式）是TR的风险因素之一，活检、排斥反应、供心与胸腔大小不匹配等也可能诱发TR。但TR的“脾气”很特殊：它不是一成不变的，而是会在患者体内动态变化，这让医生很难判断何时需要干预。

为解开这个谜团，研究团队回顾了1984年至2017年间接受双心房原位心脏移植的572例成年患者，中位年龄50岁，男性占74.9%。通过分析患者术后多年的超声心动图数据（平均每人15.4次检查，共8826份），团队用先进的混合模型追踪TR的变化轨迹。结果发现，TR的发生率像“过山车”一样先高后低：术后即刻，约32%的患者出现中重度TR；但随着时间推移，这一比例逐渐下降，5年时降至11%，10年时仅9%（已排除生存偏倚影响）。

中重度TR增加死亡风险，与肾功能恶化“同步”

虽然TR发生率随时间下降，但它对患者的影响不容忽视。研究通过联合模型分析发现，随访期间出现中重度TR的患者，死亡风险显著升高（风险比HR=1.07，95%置信区间1.02-1.12，p=0.006）。简单来说，若其他条件相同，存在中重度TR的患者，长期死亡风险比无TR者高7%。

更值得注意的是，TR还与肾功能恶化“绑定”。研究发现，TR的变化轨迹与肌酐水平（反映肾功能的指标）变化显著正相关（相关系数R=0.45）：当TR加重时，患者的肌酐水平也会上升，意味着肾功能在恶化。进一步分析显示，中重度TR还会增加透析风险（HR=1.21，p=0.012）。

哪些因素影响TR？左心功能不全是“推手”

研究还找出了影响TR的关键因素。其中，左心功能不全是TR的重要“推手”：左心功能轻度、中度、重度受损的患者，出现中重度TR的风险分别是心功能正常者的1.73倍、4.03倍和9.54倍（均p<0.001）。这可能是因为左心功能差会导致肺动脉压力升高，进而影响右心功能，诱发TR。

相反，术前接受机械支持（如左心室辅助装置LVAD）的患者，术后TR发生率更低。研究推测，这可能是因为机械支持提前降低了肺动脉压力，减轻了右心负担。

临床启示：早期TR不必急于手术，观察或为上策

基于这些发现，研究团队提出：心脏移植后早期出现的TR，可能无需急于手术。一方面，TR发生率会随时间自然下降；另一方面，目前尚无证据表明早期手术能改善预后。相反，对于术后5年仍持续存在的TR，或许需要更积极的干预。

不过，研究也有局限性：由于右心功能数据缺失较多（仅1216份超声报告提及），无法明确TR与右心功能恶化的因果关系——毕竟TR和右心功能不全可能形成“恶性循环”：TR加重右心负担，右心功能恶化又会反过来加重TR。未来还需更多研究解开这一谜题。

这项研究为心脏移植术后TR的管理提供了新视角。正如论文通讯作者Kadir Caliskan教授团队所强调的，理解TR的“动态脾气”，才能让临床决策更精准，让患者获得更好的长期生存质量。

来源: 医学前沿FrontMed