作者：张俊迪 河北燕达医院

审核：谢建新 河北燕达医院 副主任医师

近年来，随着低剂量螺旋CT的广泛应用，不少人在体检中被告知“肺里发现了小白点”或“肺部结节存在”，就会立即产生恐慌，误以为这一定意味着肺癌。事实上，肺部结节并不等同于肺癌，其种类多样，绝大多数都是属于良性病变，科学认识肺结节对于我们来说至关重要。

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一、什么是肺结节？

肺结节是指在胸部影像学检查（如CT、X光片）上发现的直径小于或等于3厘米的异常影像。根据CT表现，肺结节可以分为3种类型：①实性结节：这类结节密度均匀，与周围肺组织有明显界限；②部分实性结节：又称混合性结节，其中既有实性部分也有磨玻璃影（即低密度、不完全遮挡肺纹理的部分）；③磨玻璃结节：影像上呈磨砂状、半透明状态，边界可能不清，往往使肺纹理隐约可见。

需要指出的是，结节的大小、形态和密度变化都会影响临床判断。大多数<1厘米甚至微小的“肺里的小白点”往往为良性病变，例如炎症后遗留的瘢痕、局部纤维化或良性结节瘤。只有结节在生长或呈现某些特定影像特征时，其恶性可能性才会上升。

二、肺结节是怎样形成的？

肺结节并非只与肺癌有关，其出现原因较为多样。肺部感染后，如细菌性肺炎、结核、真菌感染等，免疫反应会在局部造成炎症性肉芽肿，愈后留下结节影，例如结核球就是结核感染后形成的典型良性结节。随着治疗和痊愈，这类结节往往稳定甚至消退，但部分慢性炎症可能在影像上呈现长期稳定存在。此外，错构瘤、平滑肌瘤等肺良性肿瘤也可在CT上表现为小白点状结节，通常这些肿瘤增长缓慢，且很少恶变。

其他良性原因还包括肺内淋巴结、炎性假瘤、血管畸形等。某些职业暴露（如矽尘）也可能导致肺结节形成。值得注意的是，许多良性结节并无明确病因，可能只是肺部组织的正常变异或轻微炎症反应后的遗留改变。这些结节通常稳定，不会随时间增大或变化，对人体健康没有影响。

三、肺结节会变成肺癌吗？

虽然大多数肺结节为良性，但确有一部分是早期肺癌的表现。统计数据显示，在筛查发现的肺结节中，仅约3%～5%最终确诊为恶性。这一比例随结节大小增加而上升：<5mm结节的恶性率<1%，5～10mm为3%～6%，10～20mm为15%～20%，而>20mm则可达40%～80%。磨玻璃结节虽然恶性率较高，但多为生长缓慢的惰性肿瘤，如原位腺癌或微浸润腺癌，预后极好。

评估结节恶性概率需要考虑多种风险因素，包括患者年龄、吸烟史、结节大小、形态特征（如分叶、毛刺、胸膜牵拉）等。例如，一位70岁的长期吸烟者发现12mm的实性结节伴有毛刺征，其恶性概率可能高达60%～70%；而一位35岁不吸烟女性发现的5mm光滑实性结节，恶性概率可能不足1%。临床医生会综合这些因素决定进一步的诊疗策略。

四、如何筛查和诊断肺结节？

肺结节的诊断主要依靠影像学检查。胸部X线是最基础的筛查手段，但对小结节（尤其是<1cm）的检出率有限。低剂量CT是筛查和评估肺结节的首选方法，它能发现2～3mm的微小结节，并清晰显示结节的大小、形态及边缘特征。对于不确定性质的结节，可能需要进行增强CT检查，通过对比剂注射观察结节的强化模式。

在某些复杂情况下，正电子发射计算机体层成像（PET/CT）可提供代谢信息，帮助鉴别良恶性，但其对<8mm的结节和某些低代谢肿瘤（如原位腺癌）价值有限。磁共振成像（MRI）在肺结节评估中作用较小，主要用于特定情况如孕妇的检查。影像学随访是重要策略，通过定期CT检查观察结节变化，一般以3、6、12个月的间隔进行，具体取决于结节的初始特征和恶性概率评估。

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当影像学检查无法确定结节性质且临床怀疑恶性时，需要考虑获取病理诊断。经皮穿刺肺活检术是在CT引导下用细针穿刺结节获取组织的方法，诊断准确率可达90%，但存在气胸（约15%～25%）和出血等风险。支气管镜检查尤其适用于靠近中央的结节，现代导航支气管镜技术提高了外周结节的到达率。

对于高度怀疑恶性且适合手术的患者，可直接考虑胸腔镜下切除活检，既能明确诊断又能达到治疗目的。液体活检（如循环肿瘤DNA检测）是新兴技术，但目前对肺结节的诊断价值有限，多用于晚期肺癌。病理诊断是“金标准”，可明确区分腺癌、鳞癌等类型，对指导治疗至关重要。

五、如何面对“肺里的小白点”？

首先要明确一点，并非所有“肺里的小白点”都意味着癌症。绝大多数体检中发现的微小结节都是良性或低风险病变。即使存在潜在恶性可能，通过严格随访和密切观察，大部分早期异常也能得到及时处理。美国Fleischner协会制定了详细的肺结节随访指南：对于<6mm的低危患者实性结节通常无需常规随访；6～8mm的结节可在6-12个月后复查；>8mm的结节可能需要更密切的随访或进一步检查。对于磨玻璃结节，因其可能生长缓慢，随访周期往往更长，有时需持续5年以上。

随访过程中，医生会关注结节的大小变化、密度改变及新特征的出现。体积测量软件可提高评估的精确度。值得注意的是，约20%～30%的结节在随访中可能略有增大，这并不一定意味着恶性，需要结合其他特征综合判断。稳定的肺结节通常无需治疗，但应保留所有影像资料供未来比较。

当结节具有高度恶性可能或随访中显示进展时，应考虑积极治疗。手术是恶性肺结节的主要治疗方式，目前多采用胸腔镜微创技术，根据结节位置和大小选择楔形切除、肺段切除或肺叶切除。对于早期肺癌，有限范围的切除（如亚肺叶切除）可能达到与肺叶切除相当的疗效，尤其适合老年人或肺功能差的患者。

非手术治疗包括立体定向体部放疗和射频消融术，主要适用于不能耐受手术的患者。对于确诊的良性结节，通常无需治疗，除非引起症状（如咯血）或不能完全排除恶性。多学科诊疗对制定个体化治疗方案非常重要，可综合胸外科、呼吸科、影像科和肿瘤科专家的意见。

六、做好预防很关键

虽然肺结节的形成大多不可预防，但降低肺癌风险的生活方式对高危人群尤为重要。戒烟是最关键的措施，吸烟者即使发现肺结节后戒烟，仍能显著降低恶性风险。避免二手烟暴露和职业致癌物（如石棉、氡气）也很重要。

饮食方面，富含水果、蔬菜的饮食可能具有保护作用，特别是含胡萝卜素、维生素C、E的食物。规律锻炼和保持健康体重也对肺部健康有益。对于有家族肺癌史的人群，更应重视定期体检和早期筛查。

推荐肺癌高危人群（如55～80岁、吸烟史≥30包/年、当前吸烟或戒烟不足15年）进行年度低剂量CT筛查。非高危人群如发现肺结节，应遵医嘱进行规范随访。保留历次影像资料对比较结节变化至关重要。

心理调适同样重要，不必因发现肺结节而过度焦虑，但也不应忽视医生的随访建议。建立科学的健康观念，平衡关注与放松，才是对待肺结节的正确态度。

“肺里的小白点”往往引起人们的担忧，但只要掌握科学知识，理性解读影像表现，就能避免不必要的恐慌。肺结节既不是等同于肺癌的“定时炸弹”，也不是非治即败的死刑判决。绝大多数肺结节均属低风险病变，通过定期随访和个性化管理，可实现早期发现和干预。与此同时，良好的生活习惯、积极的心态，以及对防控措施的坚持，都将降低肺癌的发病率，提高治愈率。

参考文献

[1]MacMahon H,Naidich DP,Goo JM,et al.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J].Radiology,2017,284(1):228-243.

[2]Gould MK,Tang T,Liu IL,et al.Recent Trends in the Identification of Incidental Pulmonary Nodules[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2015,192(10):1208-1214.

来源: 中华医学会

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