高原感染性疾患因其特殊的地理环境（低氧、低温、强辐射）、宿主的生理应激状态以及可能有限的医疗资源，其管理策略必须区别于平原地区。针对高原感染这一危害高原民众的重大元凶，笔者提出了“管理高原感染性疾患的主要策略。“四时”（及时、适时、择时、全时）强调了干预的时间艺术，“四因”（明因、对因、控因、止因）紧扣了病因学核心，而“四素”（解毒素、抗生素、激素、营养素）则提供了多维度的武器库。三者环环相扣，构成了临床一个全面、精准、动态的管理高原感染性疾患防治体系。

一、 及时明因解毒素

在感染早期，迅速明确病原体诊断的同时，第一时间启动针对病原微生物内毒素、外毒素以及炎症介质“毒素”的干预措施，阻断“炎症风暴”的启动，为后续治疗赢得时间。

1. 现代医学依据

   · “明因”是精准医学的基石。 脓毒症与脓毒性休克指南（如《Surviving Sepsis Campaign》）强调，在启用抗生素前，必须尽可能留取病原学标本（血、痰、尿等）进行微生物培养和药敏试验，并推荐采用快速分子诊断技术（如PCR、mNGS）以缩短诊断时间。在高原，尤其需警惕肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及某些特殊病原体引发的重症肺炎。

   · “解毒素”是关键环节。 感染不仅是病原体直接损伤，更是由其毒素（如G-菌的内毒素/LPS、G+菌的外毒素）触发的失控性全身炎症反应（SIRS），导致器官损伤。早期干预包括：①液体复苏：恢复有效循环血量，冲刷毒素，改善组织灌注（经典早期目标导向治疗EGDT的核心理念）。②器官功能支持：如CRRT（连续性肾脏替代治疗）不仅能替代肾功能，更能有效清除血液中的炎症介质和毒素，是重症领域重要的“解毒”手段。

2. 传统医学（含藏医）智慧

   · 中医“解毒”观：中医认为感染性疾病属“温病”、“疫病”范畴，病机为“毒邪内侵”。治疗上讲求“清热解毒、泻火凉血”。经典方剂如黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子）、清瘟败毒饮等，现代药理研究证实其具有广泛的抗炎、抗内毒素、调节免疫作用，能有效抑制炎症因子释放，减轻器官损伤。

   · 藏医“解毒”智慧：藏医学经典《四部医典》中对“赤巴病”（与发热、炎症相关）和“血病”有深刻论述，认为“毒”是致病重要因素。藏药如仁青芒觉（著名的解毒珍宝丸）、七十味珍珠丸等，被传统用于清热解毒、调和气血。现代研究表明，这些复方藏药具有抗炎、抗氧化、调节免疫、保护器官（如心肌、肝肾）的多靶点作用，与“解毒素”的理念高度契合，可作为早期综合治疗的辅助手段。

临床实践要点：高原感染救治伊始，应在抽血送检的同时，立即建立静脉通道进行液体复苏，并评估病情严重程度。可考虑在现代医学治疗基础上，辨证联合使用中药或藏药解毒制剂，多通路、多靶点地遏制毒素危害。

二、 适时对因抗生素

在明确或高度怀疑细菌性感染后，抓住关键时间窗（如脓毒症诊断后1小时内），及时、足量地使用针对性的抗生素治疗，但同时必须严格规避滥用。

1. 现代医学依据：

   · “适时”是生存关键。《抗菌药物临床应用指导原则》和国际各大指南均强烈推荐，对于重症感染，早期经验性抗生素治疗每延迟一小时，患者死亡率显著增加。这就是著名的“黄金一小时”法则。

   · “对因”是精准与节律。“对因”包含两层含义：①经验性用药要对： 需根据本地流行病学数据（如日喀则地区常见的致病菌谱和耐药情况）、患者情况，选择覆盖最可能病原体的广谱抗生素。②目标性用药要准： 一旦获得药敏结果，应立即降阶梯换用窄谱、针对性强的抗生素，以减少耐药和二重感染风险。在高原低氧环境下，药物代谢动力学可能发生改变，需关注抗生素的足量足疗程使用。

2. 传统医学（含藏医）角色：

   · 并非直接替代，而是协同增效与减毒。 传统医学虽无“抗生素”概念，但许多药物具有明确的“抗菌”、“抑菌”作用。例如：中药：黄连、黄芩、连翘、金银花、板蓝根等均经证实有广谱抗菌活性。藏药：独一味、红景天、诃子等常用藏药也被研究证实具有抗炎、抗菌甚至抗病毒作用。

   · 其更重要的价值在于：①减轻抗生素副作用：如通过健脾和胃中药减轻胃肠道反应。②增强机体抵抗力：通过扶正固本类药物，改善全身状态，为抗生素发挥作用创造更好的内环境。③在病毒性或非典型病原体感染早期，提供治疗选项，避免抗生素滥用。

临床实践要点：建立高原地区感染病原谱和耐药监测网，指导“适时”的经验用药。树立“抗生素是双刃剑”的观念，绝不滥用。可利用传统医药作为辅助，提高疗效，减少副作用，并在非细菌性感染中发挥主导作用。

三、 择时控因用激素

严格把握糖皮质激素的应用时机（择时）、适应症（控因）和剂量，用于调控过度炎症反应、防止组织损伤，但必须权衡其免疫抑制带来的感染扩散风险。

1. 现代医学依据：

   · “择时”与“因用”是核心艺术。 激素的使用是感染治疗中最具争议也最需技巧的部分。其原则是 “短程、中低剂量、用于炎症反应过度期” 。

     · 适应症（因用）：主要用于严重脓毒症/脓毒性休克（尤其是对液体复苏和血管活性药反应不佳者）、某些重症社区获得性肺炎（如PCP肺炎）、感染合并肾上腺皮质功能不全、以及预防某些抗生素（如红霉素）的严重输液反应等。

     · 时机（择时）：必须在有效抗生素已经覆盖的前提下使用，以避免感染失控。通常用于炎症反应的高峰期，而非全程使用。

   · 经典研究如ADRS网络的研究表明，适时适量的激素（如氢化可的松）可改善休克逆转时间，降低死亡率。

2. 传统医学（含藏医）视角：

   · 激素类似“猛烈的温阳药”。从中医角度看，大剂量激素在短期内能激发人体元阳，回阳救逆，类似“壮火”之效，可迅速扭转危局。但其副作用（如高血糖、兴奋、后续乏力）则体现了“耗气伤阴”的弊端。

   · 协同减毒思路：在激素使用期间及减量过程中，配合滋阴降火（如知柏地黄丸）、益气养阴（如生脉散）的中药，可以有效减轻激素带来的副作用，实现平稳减撤。藏医中的一些调和“龙”、“赤巴”、“培根”三因平衡的方剂，也可能有助于稳定内环境。

临床实践要点： 在高原感染救治中，对激素的使用必须持审慎态度。严格评估适应症，遵循“抗生素先行，激素后续”的原则，并采用中低剂量短程方案。同时，可积极探索联合传统医药“减毒增效”的模式，优化治疗体验和结局。

四、 全时止因营养素

将营养支持视为全程、全时的基础治疗（“全时”），通过合理的营养供给“止”住疾病消耗之“因”，维护肠黏膜屏障，调节免疫，促进康复。

1. 现代医学依据：

   · 营养是“治疗”而非“辅助”。重症患者处于高分解代谢状态，迅速出现营养不良和免疫功能下降，形成恶性循环。ESPEN（欧洲临床营养与代谢学会）指南强调：早期肠内营养（入院24-48小时内）是重症感染患者的生命线。

   · “止因”机制：①维持肠黏膜屏障完整性，防止细菌/内毒素移位（即“肠源性感染”）。②提供免疫细胞和器官修复所需的能量与底物（如蛋白质/氨基酸）。③特定的营养素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸）本身具有免疫调节和抗炎作用。

2. 传统医学（含藏医）智慧：

   · “药食同源”与“扶正祛邪”。中医认为“脾胃为后天之本，气血生化之源”。重症感染后正气大亏，治疗上必须“扶正以祛邪”。营养支持完全契合“扶正”思想。

     · 中医食疗：根据患者辨证，选择小米粥（养胃气）、山药（健脾）、百合（润肺）等食材。

     · 肠内营养制剂辨证使用：可将现代肠内营养制剂视为“特殊类型的食药”，根据其成分（如氨基酸型、整蛋白型）对应中医的“清补”、“平补”、“温补”等法则。

   · 藏医营养观：藏医学同样重视饮食与健康的关系，《四部医典》中有详尽论述。高原地区特有的食材如糌粑（青稞炒面）、酥油、牦牛肉等，提供了高能量、高蛋白且适应当地环境的营养来源，在康复期合理利用至关重要。

临床实践要点：从患者入院起即进行营养风险评估。只要胃肠道有功能，就应优先并尽早实施肠内营养。可采用“滋养型输注”逐步过渡到全量。将现代营养学与中医藏医的食疗理念相结合，制定个体化的营养方案，贯穿于疾病治疗与康复的全过程。

综上，针对管理高原感染性疾患“四时四因四素”方略，可谓是一个立体、动态、智慧的临床决策框架。

· “及时明因解毒素” 是抢占先机，重在诊断与阻断。

· “适时对因抗生素” 是直击元凶，重在精准与时机。

· “择时控因用激素” 是调控局面，重在权衡与艺术。

· “全时止因营养素” 是巩固根基，重在支持与持久。

管理高原感染性疾患的“四时”、“四因”、“四素”临床方略，呈现了现代医学的精准快速与传统医学（汉、藏）的整体调节、多靶点干预优势，充分体现了“以人为本、中西并重、防治结合”的先进理念。管理高原感染性疾患的“四时”、“四因”、“四素”临床方略，从四个方面引经据典、融合中西（藏）医学，阐述了高原感染性疾患临床管理之精髓，兼具中西（藏）医学大成智慧，分享给奋战在高海拔生命禁区的医者们参考！

作者：王立祥、迟春花、张文宏、王福生（院士），均系由中华医学会、西藏自治区卫生健康委员会主办——2025西藏卫生健康人才培养活动周日喀则健康咨询活动专家

王立祥

解放军总医院第三医学中心原急诊科主任、教授、博士生导师；医学著作十余部、获得专利百余项、发表论文千余篇、救死扶伤万余例………国家健康科普专家、全国学校急救教育专家、全军十二五心肺复苏重点项目首席专家、国家工信部卫健委5G+心脏猝死防治救系统项目首席专家；“科创中国”50先导技术腹部提压心肺复苏发明者，“科普中国”年度科普作品《“救”在身边的5G+生命急救平安站“惠民工程建设》荣誉获得者；中国心肺复苏专家共识系列指南、中华精准健康传播专家共识系列指南领衔制定者；获医学科学家奖、国家、军队科技进步二等奖、获军队优秀人才一类岗位津贴；获全国优秀科技工作者终身荣誉称号。

来源: 人民日报健康号