作者黄艳红段跃初

“医生，我这冠心病得吃一辈子阿司匹林，听说长期吃容易出血，有没有更安全的药啊？”在各大医院的心内科门诊，类似的疑问每天都在重复。对于全球数千万冠状动脉疾病患者而言，低剂量阿司匹林曾是长期预防严重心血管事件的“标配”，但如今这一局面被一项重磅研究打破。

2025年8月31日，国际顶尖医学期刊《柳叶刀》（The Lancet）在线发表了一项横跨多国的重要研究成果。由多个国家科学家组成的国际医学团队，在欧洲心脏病学会大会（ESC）上同步公布了这一结论：抗血小板聚集剂氯吡格雷（中文商品名“波立维”），在预防冠状动脉疾病患者发生严重心脏病、中风等不良事件方面，效果显著优于阿司匹林，且不会增加大出血风险。这一发现，为全球近2.9亿冠状动脉疾病患者的长期治疗，提供了全新的用药选择。

冠状动脉疾病，简称冠心病，是由于冠状动脉血管狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引发的心脏病，也是全球致死率最高的心血管疾病之一。此前，临床指南一直推荐这类患者长期服用低剂量阿司匹林，通过降低血液粘稠度，预防血栓形成，进而减少心脏病发作、中风等严重并发症的发生。据统计，仅在我国，就有超过1100万冠心病患者需长期依赖阿司匹林进行二级预防，全球范围内这一数字更是高达数千万甚至上亿。

但阿司匹林的“短板”始终困扰着医患双方——长期服用可能增加消化道出血、脑出血等严重出血事件的风险。“有患者吃了几年阿司匹林，突然出现黑便，检查发现是胃出血；还有人不小心磕碰后，身上淤青很久消不了，这些都可能和药物相关。”北京某三甲医院心内科主任医师李敏（化名）坦言，临床中因担心出血风险而擅自停药的患者不在少数，这也让治疗效果打了折扣。

此次发表在《柳叶刀》的研究，正是针对这一临床痛点展开。研究团队对7项已完成的临床试验数据进行了系统性分析，纳入的患者总数近2.9万名，且均为确诊的冠状动脉疾病患者，涵盖了不同年龄、性别、基础疾病（如高血压、糖尿病）以及不同遗传背景的人群，研究样本具有广泛的代表性。

经过严格的数据分析，研究人员发现了三个关键结论。首先，在预防重大心血管不良事件方面，氯吡格雷的效果明显更优。与服用阿司匹林的患者相比，服用氯吡格雷的患者，发生心脏病发作、中风或心血管死亡的风险降低了14%。“别小看这14%，对于基数庞大的冠心病患者群体来说，这意味着每年能减少数十万起严重心血管事件。”参与该研究的荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心心血管内科教授马克·范德维尔解释道，以我国1100万冠心病患者为例，若全部改用氯吡格雷，每年可能减少近15.4万例心脏病发作或中风，这对降低患者死亡率、提高生活质量意义重大。

其次，在患者最关心的出血风险上，氯吡格雷表现出了“安全性优势”。数据显示，服用氯吡格雷和阿司匹林的患者，发生严重出血（如消化道大出血、脑出血）的概率几乎一致，不存在统计学差异。这一结果打破了“强效必然伴随高风险”的固有认知，也让医生在推荐用药时更有底气。“以前总担心，效果更好的药会不会副作用更大，现在这项研究给了我们明确答案。”李敏说，这将大大提升临床用药的灵活性，尤其是对于有出血倾向（如胃溃疡病史）的患者，氯吡格雷可能成为更安全的选择。

第三个重要发现是，即便存在“药效不佳”的因素，氯吡格雷仍优于阿司匹林。临床中，部分患者由于遗传基因（如携带CYP2C19慢代谢基因型）或合并服用其他药物（如某些质子泵抑制剂），可能导致氯吡格雷的代谢受到影响，药效降低。但研究显示，即便在这类“药效打折扣”的患者中，氯吡格雷预防心血管不良事件的效果，依然比阿司匹林更显著。“这说明氯吡格雷的‘基础疗效’足够强，即便存在一些干扰因素，仍能发挥更好的保护作用。”马克·范德维尔补充道。

这项研究的结果，也引发了全球心血管领域的广泛关注。《卫报》（The Guardian）在报道中指出，这可能会改变未来冠状动脉疾病的临床治疗指南，氯吡格雷有望取代阿司匹林，成为这类患者长期抗血小板治疗的“首选药物”。

不过，专家也提醒，虽然研究结果令人振奋，但患者切勿自行换药。“用药选择需要个体化评估，医生会根据患者的年龄、基础疾病、出血风险、遗传背景以及药物耐受性等因素，综合判断最适合的治疗方案。”李敏强调，例如，对于有急性冠脉综合征病史、曾接受过支架植入手术的患者，可能仍需联合用药；而对于老年患者或合并肾功能不全的患者，用药剂量也需要调整。

目前，氯吡格雷已在全球多个国家和地区上市，我国也将其纳入了国家医保药品目录，患者的用药可及性较高。随着这项研究结果的推广，未来可能会有更多冠心病患者从中受益，在获得更好预防效果的同时，不必过度担心出血风险。

从“阿司匹林依赖”到“氯吡格雷优选”，这项发表在《柳叶刀》的研究，不仅为冠状动脉疾病的治疗带来了新突破，也为全球心血管疾病的防治提供了新的思路。正如马克·范德维尔所说：“我们的目标始终是让患者在获得最佳疗效的同时，将风险降到最低，这项研究正是朝着这个方向迈出的重要一步。”

参考文献

[1] Choi KH, Valgimigli M, et al. Clopidogrel versus aspirin for long-term secondary prevention in patients with coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. The Lancet, 2025, 

[2] The Guardian. Clopidogrel outperforms aspirin for heart disease prevention without extra bleeding risk, study finds[EB/OL]. 2025.

[3] European Society of Cardiology. Clopidogrel shown superior to aspirin in CAD secondary prevention at ESC Congress 2025 (Madrid, August 29-September 1, 2025)[EB/OL]. 2025.

[4] ScienceAlert. Common Drug Better Than Aspirin For Repeat Heart Attacks, Study Finds[EB/OL]. 2025-09-02. 

[5] Alpha Galileo. The Lancet: Clopidogrel more effective than aspirin for long-term heart disease prevention without added bleeding risk, new study finds[EB/OL]. 2025-08-28. 

来源: 科普文讯