“医生，我最近怎么经常腰背痛，我怎么轻轻一碰就骨折了？”

骨质疏松是乳腺癌治疗过程中的常见问题，化疗、卵巢功能抑制（如戈舍瑞林、亮丙瑞林）、内分泌治疗（如来曲唑、依西美坦、阿那曲唑）可导致体内雌激素水平下降，增加骨质疏松的发生风险。内分泌治疗5年后每3-4人中有1人将发生骨质疏松，每14个人中约有1位会发生骨折。

多数骨质疏松患者没有明显的症状，随着骨质疏松的进展，可出现腰背疼痛、全身骨痛，在夜间或负重活动时加重，严重时出现脊柱变形、身高变矮，胸腰椎椎体、髋部、前臂和上臂等处的骨骼在日常生活中或轻微外力下出现骨折（脆性骨折）--“弯个腰、端个锅就骨折了”。

“医生给我开了骨密度检查，这报告怎么看”

骨密度检查是诊断骨质疏松的重要检查，主要检测方法是双能X线吸收检测法（dual energy x-ray absorptiometry，DXA），无痛，辐射剂量小，大约是拍胸片的四五分之一。骨密度检查主要测量部位为腰椎和股骨近端，常使用腰椎1-4、股骨颈和全髋部的测量数据用于诊断骨折疏松。

骨密度报告通常报告骨密度（BMD，单位面积所含的骨量，g/cm2）及其转换的T值和Z值。绝经后女性使用T值判断是否存在骨质疏松，T值=（骨密度的实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松，T≤-2.5且发生脆性骨折为严重骨质疏松。

对于绝经前女性，骨密度水平建议用同种族的Z-值表示，Z值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差，Z值≤-2.0定义为低于同年龄段预期范围。

“我有骨量减少，我应该怎么办“

对于骨密度显示为骨量减少的患者，如骨折风险评分工具（FRAX评分）评估为低骨折风险，建议从改变生活方式、补钙、补充维生素D三个方面防治骨质疏松。

改变生活方式

•健康饮食：建议摄入富钙、低盐（5g/d）饮食。牛奶、豆类和豆制品、鱼虾等海产品中都含有丰富的钙，建议日常饮食中增加食用，而我们常说的“大骨头汤”补钙效果并不好。同时，建议每日蛋白质摄入量70-90g（1.2-1.5g/kg），举例来讲，100g河粉含蛋白质约7.7g，100g鸡肉/猪肉/鱼肉中含蛋白质约20g，100ml牛奶中含蛋白质约3.4g。

•规律运动：散步、慢跑、太极、瑜伽、跳舞等。

•戒烟、戒酒、避免过量引用咖啡和碳酸饮料。

补钙

根据中国居民膳食营养素参考摄入量建议，中青年每日元素钙摄入量为800mg，50岁以上中老年推荐摄入量1000mg，为避免肾结石和心血管疾病的风险，每日最高摄入量不超过2000mg。我国居民日常饮食中每日约可摄入元素钙400mg，因此需要额外补充元素钙500-600mg/d。

常见的钙制剂包括碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、葡萄糖酸钙等多种类型。碳酸钙是目前应用最广泛且含钙量最高的钙剂，以惠氏的钙尔奇（碳酸钙D3片）为例，每片含碳酸钙1.5g和维生素D3 125国际单位，可提供元素钙600mg。碳酸钙要经过胃酸解离为钙离子才能被肠道吸收，建议在饭后最好是晚餐后1小时服用。碳酸钙常见不良反应主要是胃肠道不适和便秘，可少量多次口服、选择碳酸钙咀嚼片或使用醋酸钙、枸橼酸钙等水溶性好的钙片减轻对胃肠道的刺激。

补充维生素D

光补钙不补维生素D，钙很难被人体吸收。维生素D可以促进肠道对钙的吸收，还可以通过抑制甲状旁腺激素的合成抑制骨吸收，是钙片重要的小伙伴。据报道，广州40岁以上女性约50%缺乏维生素D。首选的补充维生素D的方法是晒太阳：如春秋季9到10点之间将面部和双上臂暴露于阳光5-30分钟，每周2-3次即可获得足够的维生素D（不同纬度、不同海拔、不同季节最佳日照时间和时长不同，注意避免剧烈日晒）。老年人、日光照射不足者可考虑每日口服维生素D3 1000-2000U，并根据体内25-羟基维生素D水平适当调整剂量。

天然维生素D在体内是没有生理活性的，需要经过肝脏（肝-25-羟化酶）和肾脏（肾1α-羟化酶）活化变为有活性的骨化三醇才能发挥作用。因此，天然维生素D适合肝肾功能正常的患者，如果患者肝肾功能减退，就要考虑使用阿尔法骨化醇（可用于肾功能不全患者）或骨化三醇（可用于肝功能、肾功能不全患者）。既然骨化三醇才是直接发挥作用的，我直接吃骨化三醇行不行？骨化三醇引起高钙血症的风险更高，因此，对于肝肾功能正常的患者尤其是年轻患者，首先推荐使用的仍然是普通维生素D。无论使用哪种维生素D，都建议定期检测血钙和24小时尿钙，避免高钙血症的发生。

“我需不需要打‘ 护骨针’”

对已发生脆性骨折、骨密度测定T值≤-2.5、或-2.5＜T值＜-1.0且骨折风险评分工具（FRAX评分）评估高骨折风险的患者，建议在调整生活方式、补钙、补充维生素D的基础上加用抗骨质疏松药物。

抗骨质疏松常用药物可分为骨吸收抑制剂（双磷酸盐类、地舒单抗、降钙素、雌激素、雷洛昔芬）、骨形成促进剂（甲状旁腺类似物）、双重作用药物（罗莫佐单抗）、活性维生素D及其类似物（骨化三醇、阿尔法骨化醇、艾地骨化醇）。

若患者满足如下任何一条，便符合极高骨折风险，建议直接使用注射类抗骨质疏松药物（如唑来膦酸、地舒单抗、特立帕肽、罗莫佐单抗）或续贯治疗：（1）近期发生过脆性骨折；(2) 接受抗骨质疏松药物治疗期间仍发生骨折; (3) 多发性脆性骨折; (4) 正使用可导致骨骼损害的药物（如高剂量糖皮质激素）; (5) 骨密度T值<-3.0; (6) 高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史;（7）FRAX评分计算未来10年主要骨质疏松骨折风险>30%或髋部骨折风险>4.5%。对不属于极高骨折风险的患者，可以考虑首选口服双磷酸盐（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等），口服不耐受患者可选择唑来膦酸或地舒单抗注射。那么，我打了“护骨针”是不是可以不吃钙片呢？地舒单抗和唑来膦酸容易导致低钙血症，因此，建议在打“护骨针”的同时继续补钙。

来源: 中国抗癌协会科普平台