作者：王慧娟 首都医科大学宣武医院 主治医师

审核：王长远 首都医科大学宣武医院 主任医师

随着医学技术的快速发展和人民生活水平的不断提高，人们对健康的关注程度逐渐增加。咳嗽是临床上最常见的症状之一，通常由呼吸道受到刺激或感染引起。而近年来，“新冠病毒感染”“甲流”“白肺”“肺结节”等词语经常出现在新闻报道及健康科普中，当人们出现咳嗽后，持续时间较长或反复发作，经常会联想到上述疾病，甚至产生恐慌、焦虑等不良情绪。本文总结了成人咳嗽的常见病因，并重点对易引起恐慌的慢性咳嗽的诊疗方法进行了详细阐述。

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咳嗽是人体的一种保护性反射。当呼吸道受到刺激（如异物、病菌、分泌物等）时，身体就会自动启动“咳嗽”这个清洁程序，把呼吸道内异物、病菌或分泌物排出体外。根据就诊时咳嗽的持续时间，可将成人咳嗽分为3类：①急性咳嗽，持续时间不超过3周；②亚急性咳嗽，持续时间为3～8周；③慢性咳嗽，持续时间为8周以上。

一、急性咳嗽的病因

成人急性咳嗽多是由于急性上/下呼吸道感染（如普通感冒、急性支气管炎、新冠病毒感染等）或慢性疾病（如哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、慢性鼻-鼻窦炎、心力衰竭等）急性发作。

二、亚急性咳嗽的病因

成人亚急性咳嗽多是由于感染后咳嗽（如呼吸道病毒感染、百日咳、新冠病毒感染）和基础疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病和慢性鼻炎）发作。

三、慢性咳嗽的病因

成人慢性咳嗽最常见的病因包括哮喘、胃食管反流及鼻后滴漏引起的上气道咳嗽综合征、慢性支气管炎等。对于表现为持续性咳嗽的患者，还应考虑其他重要病因，包括累及气道的疾病（如支气管扩张、肺部肿瘤、气道异物）或累及肺实质的疾病（如间质性肺疾病、肺脓肿）。75%～90%的慢性咳嗽患者可明确病因，但部分患者的慢性咳嗽持续数年，即使进行了全面评估如进行胸部CT、肺功能、胃镜等检查仍不能明确病因，一些患者的“慢性特发性咳嗽”可能与咳嗽反射敏感性增加有关[1]。

1.哮喘/咳嗽变异性哮喘

哮喘：是成人慢性持续性咳嗽的首要病因。哮喘引起的咳嗽常伴有阵发性哮鸣（气管会发出“咻咻”的口哨声）和呼吸困难；哮喘相关咳嗽可呈季节性，通常春秋两季和冬季是高发期，其中春秋季节因花粉、尘螨等过敏原增多易诱发哮喘，冬季因寒冷空气和呼吸道感染概率上升也会加重症状。支气管激发试验可检测是否存在气道高反应性。

咳嗽变异性哮喘：咳嗽可以是唯一表现。若长期莫名其妙干咳，白天症状轻，而夜间严重，胸部CT正常，吃普通止咳药不管用，则可能是咳嗽变异性哮喘。若怀疑为这类情况，需要到呼吸科做呼出气一氧化氮检测。当明确诊断为咳嗽变异性哮喘后，需要使用一些激素类的雾化吸入剂，比如布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂等。

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2.胃食管反流

许多慢性咳嗽患者常伴有与胃食管反流相关的症状，如发音障碍、鼻症状、胃灼热或喉咙发酸；无论白天，还是夜间，只要躺下就容易咳嗽，坐位好转，咳嗽以干咳为主，做呼出气一氧化氮检测未见异常，这类患者的咳嗽很可能是胃食管反流病引起的，容易发生在长期饮食不规律、爱吃夜宵、甜食、咖啡及肥胖的人群，需要到消化科做24小时食管pH监测、胃镜检查进一步明确诊断。对于因胃食管反流引起的咳嗽，患者需要吃抑酸药如奥美拉唑、兰索拉唑等药物，吃止咳药无用，同时注意生活方式调整，包括睡前3小时禁食，睡觉时抬高床头，避免进食咖啡、巧克力、油腻食物等。

3.上气道咳嗽综合征

上气道咳嗽综合征是由鼻腔分泌物流入鼻咽部（即“鼻后滴漏”）所致。而鼻后滴漏常由过敏性、常年性非过敏性或血管运动性鼻炎或鼻-鼻窦炎引起。简单来说，就是当鼻腔或鼻窦产生分泌物时，这些分泌物没有像正常情况那样从前鼻孔流出，而是往后流到喉咙后方，这种情况会持续刺激咽喉黏膜，出现长期咳嗽。鼻后滴漏引起的其他症状包括频繁流涕、感到液体流入咽后壁及频繁清嗓。若存在上述症状，且呼吸道相关检查未发现问题，患者可以到耳鼻喉科就诊，可进行鼻咽镜检查，它可以直观看到黏膜鹅卵石样改变。对于这类患者而言，吃抗组胺药（就是我们常用的抗过敏药，如氯雷他定、西替利嗪等）会有很好的效果。

4.感染后长期咳嗽

感冒发烧后咳嗽迁延不愈，且胸部CT正常，这可能是感染后咳嗽。即使其他症状如发热、鼻塞等已消失，有的人感染后咳嗽甚至会持续8周以上，这是因为其免疫系统与病菌“作战”之后呼吸道上皮损伤导致神经末梢暴露、免疫系统持续反应，稍微受到外界刺激便会引起剧烈咳嗽。感染后咳嗽是一种自限性疾病，也就是说，当呼吸道上皮细胞修复之后，咳嗽自然而然会好转。这类患者可以用右美沙芬等镇咳药物。在肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌和新冠病毒感染的高发期，此类病例较多。

5.其他肺部疾病

慢性支气管炎：指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，若患者存在咳嗽、咳痰，多在冬季及换季时出现，咳嗽时有白色黏痰，症状每年持续≥3个月、连续2年以上，且排除其他咳嗽病因，即可诊断为慢性支气管炎。几乎所有的慢性支气管炎患者都有吸烟或曾有长期吸烟史，只有少数患者是由于长期暴露于其他烟雾或粉尘环境而患病。如果不及时干预，会发展为慢性阻塞性肺病。本病没有根治性药物，主要依靠戒烟，避免雾霾、粉尘，增强体质及预防感染等日常生活措施。

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支气管扩张：支气管就像一棵倒立生长的大树，而支气管扩张就是支气管不可逆变形、扩张，管壁变薄、失去弹性，导致反复感染的疾病。支气管扩张三大典型症状包括慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。常见病因为幼年重症肺炎、肺结核破坏支气管、长期真菌感染等。胸部CT典型表现为轨道征、印戒征、串珠样改变、囊状支气管扩张等。治疗方式主要包括排痰治疗、控制感染、止血及手术治疗等。

肺癌：对于目前吸烟或既往吸烟的患者，咳嗽可能是习以为常的“老毛病”，但有些咳嗽可能是身体在发出警告，尤其是咳嗽的性质发生变化或新出现咳嗽时，需格外注意。原本的“吸烟者咳嗽”加重（包括程度和持续时间），无气道感染情况下出现咯血，戒烟后咳嗽持续时间＞1个月，伴随胸痛、胸闷、声音嘶哑、体重下降、食欲减退等，均应进一步行胸部CT检查，如发现肺部阴影，则需要进一步诊治。

隐匿性感染：某些肺部感染可能表现为持续慢性咳嗽和其他感染症状，如低热、乏力、盗汗、体重下降等，病因包括结核或非结核分枝杆菌感染、寄生虫感染、诺卡菌感染或肺脓肿等，长期熬夜、糖尿病、长期使用激素/免疫抑制剂、艾滋病等免疫低下人群及老年人需要警惕隐匿性感染。本病需由专科医生进行诊治。

间质性肺疾病：老百姓口中的“蜂窝肺”。炎症或纤维化导致肺变硬、失去弹性，最终影响氧气交换，导致呼吸困难。常见症状为进行性呼吸困难、干咳。胸部CT提示网格影、蜂窝状改变、磨玻璃样改变。治疗方式包括抗纤维化治疗、免疫抑制治疗、氧疗等。

肺脓肿：肺组织坏死形成脓腔。典型症状为高热、寒战、咳嗽、咳大量脓痰，痰液伴有腥臭味。胸部CT提示圆形脓腔——气液平面。治疗方式主要为抗生素治疗、痰液引流（体位引流、支气管镜吸痰）。

6.应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或其他引起咳嗽的药物

咳嗽是ACEI等药物的常见并发症，一般会在停用这些药物后数日内消退。

ACEI：是一类常用降压药物，药名以“普利”结尾。该类药物可增加咳嗽反射敏感性，这可能是因缓激肽蓄积、刺激气道中的传入纤维所致。咳嗽通常于开始使用ACEI类药物1周内发作，也可延迟至用药6个月发作；常表现为咽部瘙痒、刺痒或发痒感，通常在停止用药1～4日内消退，但也可能需要长达4周；当再次给予相同或不同ACEI时，咳嗽通常会复发。

钙通道阻滞剂和双膦酸盐：钙通道阻滞剂也是一类常用降压药物，药名以“地平”结尾；双膦酸盐是治疗骨质疏松的药物，常见药物为阿仑膦酸钠。这两类药物可能加重胃食管反流，增加咳嗽发作的概率。

7.误吸

下气道误吸入食物、液体或其他异物时，可出现气道刺激和咳嗽；常见于头颈部肿瘤、脑卒中病史、吞咽功能障碍的患者，老年人（尤其卧床者），酗酒或意识不清的人，或者儿童误吸异物等。

8.慢性心力衰竭

当慢性心力衰竭患者存在心功能不全、肺水肿时，气道水肿和刺激可能引起干咳，心力衰竭咳嗽的典型特征为夜间加重（平卧时回心血量增多，需垫高枕头卧位）、活动后明显（爬楼梯、走路时咳嗽气促加重）、可出现特征性粉红色泡沫样痰（急性左心衰竭的危急信号）；另外，还可能存在心力衰竭的其他症状和体征，如外周水肿、心音异常、颈静脉怒张、胸腔积液等。

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9.心因性咳嗽

对于成人而言，心因性咳嗽可能是全面评估后仍较为棘手的慢性咳嗽的病因。医学检查无器质性病变，这类患者应接受焦虑、抑郁量表评估，在行为改变或精神病学治疗后，其症状可以得到改善。

总而言之，慢性咳嗽痊愈的关键在于找准病因、科学治疗，而非盲目使用止咳药或抗生素。

参考文献：

[1] Kastelik J A, Aziz I, Ojoo J C, et al. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm[J]. Eur Respir J, 2005, 25(2): 235.

来源: 中华医学会

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