心律失常和心源性猝死是血液透析（HD）患者死亡的主要原因，约占HD患者死亡人数的50%[1]。77.3%的患者有非持续性室性心律失常，甚至有20%的患者每月平均会发生4次心动过缓[2]。设法预防并及时处理心律失常是减少心源性猝死的有效方法[3]。

重点关注心源性猝死高危期
心源性猝死发生的高危期包括：①较长的透析间隔结束时，如每周首次透析前，可能与体液超负荷、电解质失衡（尤其是高钾血症）和代谢性酸中毒有关；②较短的透析间歇期间，如每周首次透析后12 h内，可能与电解质快速转移（如血钾水平快速下降）和血流动力学变化相关[4]；③透析中，可能与快速超滤、低钾或低钙透析液以及透析诱导的心肌顿抑相关[5]。尽管严重心律失常在每周首次透析中发生率最高，但缓慢型心律失常在每次透析间期的最后12 h最常见，尤其是在2天的透析间期结束时。

第1招：把握急性期管理“黄金时间”
当HD患者出现急性心律失常时，首先快速评估临床不稳定迹象，如果患者状态不稳定或无脉博，立即进行高级生命支持；若患者状态稳定，则行心电图评估（图1）。在紧急处理时，护士应立即停止透析并通过推注返还患者血容量，将患者与透析机断开（除非透析机防除颤）并保持透析通路畅通以便给药。

图1 HD患者严重心律失常急性期管理

第2招：精准识别心源性猝死高危人群
缓慢型心律失常的危险因素包括：①年龄>55岁、②冠状动脉疾病、③PR间期延长、④糖尿病、⑤透析间隔期长。

快速型心律失常的危险因素包括：①年龄>55岁、②心力衰竭、③左心室肥大、④高血压病史、⑤冠状动脉疾病。

心源性猝死的危险因素包括：①钾失衡、②透析液成分、③透析方式、④自主神经亢进、⑤透析时间。

第3招：警惕导致心律异常的药物“陷阱”
许多常用药物可诱发或加重心律失常，这些需要警惕的药物详见表1。

表1 可能引发药物性心律失常的药物

第4招：预防并管理QT间期延长
QT间期延长是肾衰竭患者病死率的独立预测指标，与全因死亡率和心源性猝死密切相关。QTc值异常的标准为：男性>450 ms，女性>470 ms。

HD患者QT间期延长的主要危险因素：①电解质紊乱，特别是钾和钙的波动；②尿毒症诱发的心肌功能障碍；③快速超滤；④自主神经功能障碍；⑤表1中提及的可能延长QT间期的药物。

QT间期延长的管理需要做好：①监测HD前、中、后的电解质水平，防止钾和钙的突然变化；②审查患者药物，设法替代延长QT间期的药物并加强心电图监测；③若患者QT间期明显延长且致命性心律失常风险高，考虑植入型心律转复除颤器。

第5招：监测血钾水平
推荐HD患者透析前最佳血钾范围为4.0~5.5 mEq/L：透析前血钾水平为低至正常的患者，极低钾透析液（1 mEq/L）导致心源性猝死风险升高；透析前血钾水平较高的患者使用低钾透析液（2 mEq/L）未观察到显著风险。

推荐医生在开具透析处方时考虑：

• 影响钾去除的其他因素：高葡萄糖透析液和高碳酸氢盐透析液促进细胞内钾转移，可导致血清钾迅速下降。
• “七法则”：在确定透析液钾浓度时，可考虑使用“7-透析前血钾浓度”来作为透析液钾浓度。
• 避免透析液钾浓度＜2 mEq/L或＞3 mEq/L。对于透析前血钾浓度＜3.5 mEq/L的患者，使用＞3 mEq/L的钾浓度可能是合适的，但应谨慎使用并定期监测血钾水平。
• 定期复查和调整透析液钾浓度。
• 从相对较高的透析液钾浓度开始透析，并在整个疗程中逐渐降低钾浓度，可减缓血钾水平变化，总钾去除不变。
• 使用钾结合剂联合较高的透析液钾浓度有助于降低心律失常和透析后低钾血症风险。

第6招：监测钙镁水平
近年来透析液中的标准钙浓度已从1.75降至1.25 mmol/L。这一改变虽然有助于预防高钙血症和血管钙化，但也有可能增加心肌复极化时间，延长QT间期，并增加心律失常和心源性猝死的风险。已有QT间期延长或心血管疾病的患者应避免使用低钙透析液，尤其正在使用低钾透析液时。

血镁水平也是心律失常的重要危险因素，镁水平过高和过低都与不良结局相关。CONTRAST试验的事后分析显示，血清镁水平增加0.2 mEq/L可使心源性猝死的风险比降低24%。因此，综合建议使用高浓度的镁透析液（1.0 mEq/L）。

第7招：优化液体平衡
HD患者的持续体液超负荷与死亡风险增加有关，心源性猝死发生率在HD日出现明显峰值。应避免超滤量＞体重的5.7%或超滤率＞13 mL/（kg·h）。

为控制透析间期体重增加，可尝试以下方法：

• 定期评估干体重，将其设定在刚好高于出现不良反应的阈值。推荐采用血容量监测、肺部超声和生物阻抗来进行体重估计，尤其是对于需要超滤率＞10 mL/（kg·h）的患者。
• 限制钠摄入量（1~2 g/d），减少极限超滤的需求。
• 考虑个性化减少透析液钠浓度，避免使用固定高钠浓度。
• 增加透析频率：若标准3次方案无法控制容量超负荷，可考虑每周透析4次。
• 考虑替代透析模式，如血液透析滤过、每日透析或夜间透析。

第8招：评估透析液碳酸氢盐浓度
高碳酸氢盐浓度可有效纠正HD患者代谢性酸中毒，但可能导致血钾和血钙快速降低，应避免高碳酸氢盐浓度与低钙或低钾联合使用。正在服用β受体阻滞剂或已表现出QT间期延长的患者，必须仔细调整碳酸氢盐浓度并考虑使用较高的钾和钙浓度。

理想的透析前后血浆碳酸氢盐浓度应该在24~28 mmol/L之间，透析液碳酸氢盐浓度不应超过35 mmol/L。

第9招：转诊至心内科
HD患者心源性猝死和严重心律失常的危险因素包括：①左心室肥大和冠状动脉疾病；②糖尿病；③呼吸睡眠暂停；④严重主动脉瓣狭窄；⑤自主神经功能障碍；⑥较长的透析间隔；⑦上文提及的电解质失衡；⑧上文提及的快速超滤。

对于射血分数降低的心力衰竭HD患者，通常推荐使用β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂可能会导致高钾血症，通常避免使用。

第10招：患者教育
教育患者识别肌肉无力、麻木、刺痛或不明原因的疲劳等高钾血症表现以及心悸、头晕、胸部不适和呼吸困难等心律失常表现。

残余肾功能极低的患者必须严格控制液体摄入量，以防体液过载；而有残余肾功能的患者则应监测尿量，确保其处于安全范围内。

文献来源：

[1] Collins AJ, Foley RN, Herzog C, et al. Excerpts from the US Renal Data System 2009 Annual Data Report. Am J Kidney Dis. 2010;55(1 Suppl 1):S1-A7. doi:10.1053/j.ajkd.2009.10.009.

[2] Kalra PA, Green D, Poulikakos D. Arrhythmia in hemodialysis patients and its relation to sudden death. Kidney Int. 2018;93(4):781-783. doi:10.1016/j.kint.2017.12.005.

[3] Stamellou E, Georgopoulos C, Lakkas L, Dounousi E. 10 tips on how to manage severe arrhythmia in haemodialysis patients. Clin Kidney J. 2025;18(4):sfaf072. Published 2025 Mar 7. doi:10.1093/ckj/sfaf072.

[4] Makar MS, Pun PH. Sudden Cardiac Death Among Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2017;69(5):684-695. doi:10.1053/j.ajkd.2016.12.006.

[5] Genovesi S, Boriani G, Covic A, et al. Sudden cardiac death in dialysis patients: different causes and management strategies. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(3):396-405. doi:10.1093/ndt/gfz182.

来源: 医路肾康