根据2022年国家癌症中心数据，我国每年肺癌新发约82.81万例，死亡约65.70万例，新发及死亡人数均居恶性肿瘤首位。手术是当前最有效的治疗手段，然而受疾病分期、基础肺功能及合并症影响，仅部分患者能接受手术。其中，心肺功能不全是早中期患者无法耐受手术的常见原因。

随着人口老龄化和环境因素影响，慢性阻塞性肺病（COPD）发病率持续高位。研究显示，肺癌患者中COPD患病率男性高达72.8%，女性达52.5%。COPD患者肺通气和换气功能下降，长期氧摄入不足导致肌力减弱、活动能力差及全身炎症反应，显著增加围手术期风险和术后并发症，部分早期肺癌患者甚至因肺功能差而丧失手术机会。

创新实践

针对这部分患者，益阳市中心医院胸外科积极开展围手术期肺康复训练，旨在改善患者肺功能、增强活动能力、缩短住院时间、降低术后并发症，为因心肺功能不全暂无法手术的患者创造手术可能。

案例分享：肺鳞癌合并COPD及哮喘患者的成功救治

患者苗女士，62岁，因“血糖控制不佳”入院。既往有支气管哮喘合并COPD病史，同时患有糖尿病、冠心病。肺部CT及支气管镜活检确诊为右下肺中央型鳞状细胞癌（cT1bN0M0 IA2期），需行右下肺叶根治性切除术。

▲图1： 肺部CT影像显示右下肺近肺门处约16mm*13mm软组织结节（考虑中央型肺鳞癌）

▲图2： 肺功能检查报告提示中重度阻塞性肺通气功能障碍，加之哮喘病史，术后若哮喘发作，极易出现呼吸衰竭而威胁生命安全，且右下肺叶功能约占全肺20%-25%，切除后呼吸功能恢复也面临巨大挑战

围手术期呼吸道综合管理方案

1.术前准备

①加强心理建设，保持积极心态；控制血糖、血脂及电解质等指标，加强营养支持，维持良好生理状态。

②药物治疗：祛痰治疗、支气管扩张剂治疗、吸氧治疗、抗感染治疗。

③呼吸道物理治疗，方案以呼吸肌训练及心肺功能训练为主，具体如下：

**腹式呼吸法：**保持平卧位，双手置于身体两侧，右手放在上腹部，左手置于胸部，口唇轻闭，舌尖抵住上颚。经鼻缓慢深吸气，使膈肌尽量下沉、腹部隆起，自然停顿1-2秒。呼气时，口唇微开，舌尖复位，顺呼吸逐渐收缩腹肌，使腹壁下陷，将气经口呼出，再以鼻吸气。

**缩唇呼吸法：**经鼻腔吸气，呼气时将口唇缩紧，像吹口哨一样，在4-6秒将气体缓慢呼出。通过增加呼气时的阻力，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管被肺内压压瘪，促进肺泡内气体排出，减少肺内残气量。

**吹气球/人工阻力训练：**深吸气后匀速吹大气球（选800-1000ml容量），直至无法吹出气体，避免过度用力。频率：每日5-6次，每次3-5分钟。替代工具：呼吸训练器可量化吸气量，效果更直观。

**有氧运动：**根据自身情况，在术前进行步行、骑自行车等有氧运动，可提高心肺耐力、增加肺部通气量，改善身体的氧气利用能力。选择合适的运动强度和时间，逐渐适应身体负荷。

苗女士经过术前的胸外科制定的呼吸功能强化锻炼后，自觉呼吸状况较前好转，复查肺功能也显示有所改善。

▲图3：术前呼吸训练后肺功能复查报告（显示改善趋势）

2. 术中管理

胡世锋副主任医师带领郭昊医师、王兴医师，成功为患者实施了全麻胸腔镜下右下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后病理提示：右下肺鳞癌pT1bN0M0 IA2期，为早期肺癌。

▲图4：切除的右下肺叶病理报告

关键措施：

①胸外科术前对手术充分进行规划及预判，加上成熟科学的肺癌根治手术经验，使手术迅速精准完成，缩短了患者手术麻醉时间，也为术后呼吸功能恢复打好基础。

②术中对气道分泌物的积极清理，减少了术后呼吸道分泌物的残留，使气道通畅。

③体温管理：保持术中正常体温，防止低体温导致的凝血功能障碍和感染风险。

④胸外科常规开展的肺癌胸腔镜手术微创小切口，及术中手术切口周围的肋间神经阻滞，为术后切口的镇痛提供了保障，改善患者术后咳嗽无力、排痰困难等不适，提升患者术后呼吸锻炼舒适度。

3. 术后康复至出院

①早期拔管与镇痛：采用神经阻滞或非甾体抗炎药（NSAIDs）进行多模式镇痛。

早期活动：术后6-12小时内鼓励患者床上活动，24小时内下床行走，预防深静脉血栓（DVT）和肺不张。

早期恢复饮食：术后6小时开始流质饮食，促进肠道功能恢复。

胸腔引流管管理：减少不必要的引流管留置时间，降低感染和疼痛风险。

②咳嗽训练与有效咳嗽：通过鼻子深呼吸，将空气充分引入肺部，使胸部膨胀。将头向前倾，使喉咙处张开，用力咳嗽数次，直到感觉到呼吸道有痰液排出为止。咳嗽时可以用手扶住胸部，帮助胸部更好地挤压，加强咳嗽效果。咳嗽排痰时予以拍背，以排出气管、肺内的分泌物和痰液，并使用机器辅助排痰治疗。

③术后药物治疗：祛痰治疗、支气管扩张剂、解痉、吸氧、抗感染治疗。

④吹气球及深呼吸功能锻炼，促进肺复张，改善呼吸功能。

总结

肺癌手术是治疗早期肺癌的最佳选择，但很多患者因合并严重的慢性阻塞性肺病（COPD）等导致肺功能差，被视为“手术禁区”，遗憾错失根治机会。这位62岁合并中重度COPD和哮喘的苗阿姨就是典型例子，她的右下肺癌需要切除约25%功能的肺叶，风险极高。

益阳市中心医院胸外科团队的核心策略是：将呼吸康复贯穿手术全程！

术前“强肺”： 不是简单用药，而是量身定制“呼吸训练套餐”（腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球/阻力训练）结合药物（祛痰、抗炎、支扩）和有氧运动，目标是短期内尽可能提升肺储备和咳嗽排痰能力，把“脆弱”的肺练得“强壮”一点，为手术耐受打好基础。

术中“护肺”： 利用胸腔镜微创技术减少创伤；手术追求精准快速，缩短对肺的干扰时间；特别注意保持气道通畅和体温稳定；采用神经阻滞镇痛，为术后敢咳嗽、早活动做准备。

术后“复肺”： 核心是“快速康复”：强效镇痛让患者敢咳敢动；尽早下床防血栓和肺不张；持续呼吸训练（咳嗽、深呼吸、吹气球）和必要的药物支持，帮助剩余肺组织尽快“张开”代偿。

这个成功案例证明，即使肺功能基础较差，通过科学、系统、个体化的围手术期呼吸道综合管理（术前积极准备+术中精细保护+术后快速康复），也能显著降低手术风险，让更多原本无法手术的肺癌患者获得根治性治疗的机会，重获新生！这体现了现代胸外科追求精准微创与快速康复结合的综合治疗理念。关注肺功能，做好呼吸管理，是肺癌手术安全与成功的重要保障！

湖南医聊特约作者：益阳市中心医院 王兴 胡世锋

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（编辑YT）

来源: 益阳市中心医院 王兴 胡世锋