最近，我在门诊遇到了一对兄妹，哥哥来看病，妈妈带四岁左右的妹妹陪诊。

妈妈怕妹妹乱跑，给妹妹在手机上播了动画，让她坐在稍远的候诊椅上等待。

虽然妹妹距离我大概3米远，但从那传来的动画片声音却很大，甚至越来越大，以至于影响到了我跟哥哥间的对话，使我暂停了问诊。

妈妈也意识到了这个问题，她边紧张地对妹妹说“你放太大声了”，边迅速过去调低了音量。

但妈妈的脚步刚一挪开，妹妹那的音量马上又大了起来。

开完医嘱后，我抬头问这位妈妈：“妹妹平时在家看动画片，也要放这么大声吗？”

她有点尴尬，道歉说不好意思，刚才走廊太吵了……

我摆摆手说“我不是那个意思”，又指了指自己的耳朵问道：“妹妹平时看电视、看手机时，音量都会调得比一般人要高吗？”

她愣了几秒后想了想：“好像是的，有时我听着都感觉有点震耳朵。”

我招招手说：“把妹妹带过来我看看。”

果然，双侧分泌性中耳炎，同时有鼻窦炎。

你会不会有点奇怪，孩子看电视大声，为什么怀疑是分泌性中耳炎呢？

这就要聊聊“中耳”在哪里，和它的特点了。

一、中耳在哪里，它有什么作用？

耳分为3个解剖部分：

1、外耳：由耳廓和外耳道组成；

2、中耳：由鼓膜、听小骨(锤骨、砧骨和镫骨)和中耳腔组成；

3、内耳：由耳蜗、半规管、前庭和内耳道组成。

当外界声源发出声音时，喇叭状的耳廓会将声波捕捉、汇聚起来并将其传入外耳道，进而振动鼓膜，引发3个听小骨由外向内的逐次运动进而振动内耳的淋巴液，这就将最初的声波以行波的形式传入内耳；它在内耳再经过复杂的电生理转化过程形成电冲动，并通过内耳毛细胞经由听神经上传到脑部；大脑听觉中枢将所接收到的信号进行整合处理，最终才会形成我们所感知到的复杂声音。

由此可知，要使我们能够高效保真地听到声音，离不开耳这3个解剖部位结构和功能的完整，换言之：但凡这条听觉通路上任何一个环节出现问题，就都可能导致听力损失。

[图源：uptodate]

二、咽鼓管是什么，为什么常会提起它？

咽鼓管属于中耳的一部分，是耳朵和外界相通的“一扇门”，它起自中耳腔的前壁，向下、前、内侧走行并最终开口于鼻腔后端的鼻咽部。从上图可直观看出它是一条斜行的连通中耳和鼻咽部的管腔样结构，但它并非静态的管腔，而是一个拥有着骨-软骨结构、内覆黏膜、周围环绕软组织和多组肌肉的动态器官。

平时多数时间咽鼓管的鼻咽端开口是呈闭合状态的，但会在做吞咽和哈欠等动作时轻松开放，就像一个开闭交替有序的活瓣，这对维持中耳正常的结构和听觉功能有着重要的作用。

具体说来咽鼓管主要有以下3个方面的功能：

1、平衡鼓膜两侧的气压；

2、保护中耳免遭来自鼻咽部的感染及反流的侵扰；

3、管内被覆的黏膜纤毛朝向鼻咽部摆动以清除中耳内的分泌物。

因此任何能影响咽鼓管开闭功能正常实现的炎症性、解剖性、占位性等疾病，就都会引起咽鼓管功能障碍，咽鼓管的开闭功能就可能受到影响。

“门”开放不顺畅了，外界的空气难以进入到中耳腔，渐渐里面就会形成负压，中耳腔分泌的液体也难以顺利引流，慢慢就形成积液。

[图源：www.entinfo.nz/acute-otitis-media]

中耳腔的负压和积液，会阻碍鼓膜的充分振动和听骨链的运动，声音的传导就会减弱，进而导致听力下降，此外还会有耳压迫感或胀满感、耳鸣、头晕、自听增强（自己说话声或呼吸音）。

这就是分泌性中耳炎。

三、儿童为什么容易发生分泌性中耳炎？

分泌性中耳炎指的是无急性感染征象的中耳积液。它常在发生急性中耳炎后出现，也可在没有任何急性感染表现的情况下发生。

儿童是分泌性中耳炎的高发人群，流调显示90%的儿童在4岁前至少发生过一次，2-4岁中患病率为10%-17%，6-8岁时下降至3%-4%。尽管不同地区间存在一些数据差异，不过总体患病率都较为类似。

但儿童分泌性中耳炎发生的具体机制还不完全清楚，目前认为主要是多因素共同作用的结果，其中最主要的原因是咽鼓管功能出现障碍，其它可能的诱因或风险还包括感染、炎症、免疫、环境、遗传、奶瓶喂养、肥胖、颅面畸形等。

其中最主要的，和儿童期的两个特点有关：

1. 首先，是孩子的咽鼓管特点。

儿童的咽鼓管还未发育成熟，相对成人而言它更为短、平、宽且接近水平。

这就使得来自腺样体、鼻咽部、鼻腔和鼻窦的感染性或炎症性物质容易通过咽鼓管进入中耳腔进而引发分泌性中耳炎。

[图源：uptodate]

2. 此外儿童期还存在腺样体。

腺样体如果过度增生，就会通过挤压管口周围软组织或直接堵塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管出现功能性或解剖性的通气引流障碍，使得中耳腔处于负压和/或积液状态，就容易发生分泌性中耳炎。

（图源：clevelandclinic.org）

四、儿童发生分泌性中耳炎时有什么表现？

儿童分泌性中耳常表现为听力下降、耳闷胀感或耳鸣（耳内异响），少数会出现平衡障碍，表现为走路不稳、步态踉跄或行为笨拙。

分泌性中耳炎常会引起听力损失，原因是中耳腔负压和液体的存在，阻碍了鼓膜的充分振动，进而减少了听骨链的运动，此时声波就不能有效地经中耳传入内耳，大脑能整合到的电信号就变少。它多为传导性听力损失，损失程度常在轻至中度，可呈波动性，平均损失为20-28dB，这就相当于戴着耳塞时的感觉。

需要注意的是有相当部分的儿童尤其是低龄幼儿并不会主动告诉家人ta感到听力下降，因此要是在日常生活中观察到孩子存在以下较为反常的表现时，就应当引起我们足够的重视：

在嘈杂环境中经常难以听清；

2.在看电视等有声设备时会调高音量；

3.不直视说话者时容易听错；

4.聊天时，孩子常问“为什么”或要求复述；

5.部分儿童还会因此而出现言语、语言发育延迟，表现为语言发音模糊，或出现与年龄不相称的语音错误，这种影响的大小取决于听力损失的程度及持续时间。

五、怀疑孩子有分泌性中耳炎，要做哪些检查？

如果观察到孩子有听力下降的可疑表现，就应及时就诊耳鼻喉科评估，医生通过专用的电耳镜或鼓气耳镜探入耳道内查看通常就能明确诊断。

分泌性中耳炎常有以下较为特征性的表现：鼓膜标志不清晰或浑浊，鼓膜活动度受限，常能观察到鼓膜后存在气泡或气液平面，同时不存在急性感染时的剧烈耳痛、鼓膜充血等症状和体征。

要是孩子不配合或不耐受耳镜检查，或耳镜下未观察到中耳存在积液的征象，还可通过听力学检查以评估，常用的检查方式有鼓室导抗和声反射测量、行为测听（5岁内）或纯音测听（5岁及以上）。

倘若以上常规听力学检查出于主观或客观原因仍难以配合完成，还可在镇静下行听性脑干反应（ABR）测试。

[图源：uptodate]

六、分泌性中耳炎会导致耳聋吗？

之前提到分泌性中耳时常会引起轻至中度的传导性耳聋，不过它的病程通常有自限性，中耳积液常会在3个月内自行消退，比如急性中耳炎后遗留的分泌性中耳炎一般都会在4-6周内自行缓解、3个月内消退完全，积液消退干净后听力也常会随之恢复正常，导致永久性听力损失的情况极少。所以它的预后通常都较为良好。

但也有约30%-40%的儿童会反复发作，少数病程可能还会超过1年，不过这部分儿童的中耳积液在之后的动态随访过程中也大多能自行消退。

所以对于确诊分泌性中耳炎的儿童，无论是刚发生还是更早之前就发病只是未被察觉，只要经评估不存在言语、语言和学习问题风险，且听力损失为轻度（＜41dB）以内，应对策略就都可从确诊之日算起先观察3个月，即一开始只单纯随诊观察就好，之后可根据具体情况每3-6个月动态临床评估至积液完全消退为止。这期间可以对可能引发分泌性中耳炎的原发性疾病如过敏性鼻炎、鼻窦炎进行治疗，但无需针对中耳炎本身进行任何医学干预。

但当分泌性中耳炎伴有以下任一情况时，经医生评估后可能需要尽早行鼓膜置管术，目的是清除中耳积液，以尽早恢复正常中耳压力和听力，继而降低言语发育及其它技能习得的风险。

七、这些情况需要进行鼓膜置管术：

存在言语、语言或学习问题风险的分泌性中耳炎儿童，无论听力情况如何。这样的风险包括：存在与分泌性中耳炎无关的固有听力损失、神经发育障碍或遗传疾病（如孤独症、智力障碍、注意缺陷多动障碍、唐氏综合征）、颅面畸形（如腭裂），以及不可矫正的视力受损等；

鼓膜结构改变，如鼓膜明显内陷、粘连等；

分泌性中耳炎造成的听力损失≥41dB；

双侧中耳积液持续≥3个月，或急性中耳炎反复发作（6个月内发作≥3次或12个月内发作≥4次）且过去1年内积液存在累积时间≥6个月，等。

[图源：uptodate,短期通气管]

[图源：uptodate,长期通气管]

八、除了鼓膜置管外，还有哪些治疗手段？

除了鼓膜置管，以下干预措施可能也会被采用：

鼻内镜下咽鼓管球囊扩张术：它是一种主要用于成人慢性阻塞性咽鼓管功能障碍的微创操作，这些年用于治疗儿童咽鼓管功能障碍所致分泌性中耳炎的经验也逐渐增多，但还需要更多研究以筛选合适的病例；

助听器：不常规使用，仅在因分泌性中耳炎导致双侧听力损失且达到手术指征，但存在手术禁忌或不能接受手术时，才会提供助听器以替代外科干预；

腺样体切除术：难以消退的中耳积液也是肥大腺样体的切除指征之一，所以在分泌性中耳炎的治疗中腺样体切除可单独施行，也可与鼓膜置管同期进行，具体需经医生评估后共同决策；

咽鼓管吹张：指的是通过波氏球、捏鼻鼓气等方式骤然升高鼻内压以迫使咽鼓管开放，进而达到改善中耳负压、促进积液排出的目的。一些研究显示其短期有效，但长期获益尚不明确。不过基于它操作简单且可能造成的不良反应极小，对于持续受分泌性中耳炎困扰且能（在家长协助下）执行操作的儿童，咽鼓管吹张可作为随诊观察的一种替代选择。但需要注意的是当存在上呼吸道感染或鼻腔分泌物时应避免吹张。

九、不推荐哪些治疗方式？

如果只是单纯分泌性中耳炎，无其它伴随疾病，如腺样体肥大、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎等，那么以下这些方案都不推荐采用，因为它们无明显获益且可能还会有风险，比如：

抗生素、鼻用糖皮质激素、口服糖皮质激素、抗组胺药和减充血剂、单纯鼓膜穿刺或切开、益生菌疗法及其它补充或替代疗法。

最后祝所有小朋友都健康成长，快乐看电视。

[封图来源：Unsplash]

参考资料：

1、儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南（2021）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2021,56(6):S56-S67.

2、Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al.The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99.

3、Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update).Otolaryngol Head Neck Surg.2016 Feb;154(1 Suppl):S1-S41.

4、Simon F, Haggard M, Rosenfeld RM, et al.International consensus (ICON) on management of otitis media with effusion in children.Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2018 Feb;135(1S):S33-S39.

5、UTD：儿童渗出性中耳炎(浆液性中耳炎)：临床特征和诊断

6、UTD：儿童渗出性中耳炎(浆液性中耳炎)的治疗

7、UTD：儿童急性中耳炎的治疗

来源: 耳鼻喉科包伟晶