脂肪肝的“沉默危机”

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD，原称非酒精性脂肪肝）已成为全球最常见的慢性肝病，影响我国近30%的成年人。更令人担忧的是，MAFLD起病隐匿，早期无症状，但若不干预，可能进展为肝炎、肝硬化甚至肝癌。

2025年最新发布的《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南》明确指出：减重5%即可显著改善肝脏脂肪沉积，但何时该坚持生活方式干预？何时需药物或手术？

核心目标：减重5%为何如此重要？

01.肝脏脂肪的“临界点”

对于合并超重或肥胖的MAFLD患者，减重目标设定为体重减轻5%以上，这一目标并非随意设定，而是基于大量临床研究和实践的科学依据。研究表明，当体重减轻达到5%时，肝脏脂肪含量会显著减少，肝功能也会明显改善。这是因为肝脏脂肪堆积是MAFLD的核心病理变化，而减重5%能够有效打破肝脏脂肪堆积的“临界点”，让肝脏从“油腻”状态逐渐恢复到健康状态。

02.代谢综合征的“多米诺效应”

减重5%不仅能改善肝脏脂肪含量，还能对代谢综合征的其他组分产生积极影响。例如，体重减轻5%可以显著降低血糖、血脂和血压水平，改善胰岛素抵抗。这种“多米诺效应”对于整体代谢健康至关重要，能够显著降低心血管疾病和糖尿病的风险。

01.肝脏炎症与纤维化的“刹车”

除了改善肝脏脂肪含量和代谢状况，减重5%还能对肝脏炎症和纤维化产生积极影响。研究表明，体重减轻5% - 10%可以显著减少肝脏炎症细胞的浸润，延缓甚至逆转肝纤维化的进展。这对于预防肝硬化和肝细胞癌的发生具有重要意义。

如何帮助患者实现减重5%的目标？

代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）推荐意见：

● 生活方式干预是治疗MAFLD的基石和主要方法，包括饮食治疗、运动治疗和行为干预。推荐MAFLD患者降低每日膳食总热量，改善饮食结构。运动方式应根据个人意愿和能力确定（建议每周>150min中等强度有氧运动或每周>75 min高强度体力活动）。（1A）

● 对于合并超重/肥胖的MAFLD患者，减重目标为5%以上。体质量指数>28 kg/m²的患者，在3个月生活干预减重<5%或未达预期时，可以辅助以减肥药物治疗；符合减重代谢手术标准的非肝硬化MAFLD患者可以考虑应用代谢手术治疗。（1A）

● 合并2型糖尿病的MAFLD患者，可根据患者情况选择有潜在肝脏获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运体2抑制剂或吡格列酮等降血糖药物。（1A）

● 合并高血压病的MAFLD患者可根据血压水平、心血管疾病风险以及药物安全性，首选长效降压药进行初始单药或联合治疗。（1A）

● 根据患者心血管疾病风险分层选用以他汀为基石的降血脂药物，将血液低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等维持到目标水平。（1A）

● MAFLD患者需要综合评估肝脏炎症损伤和/或纤维化的严重程度，酌情选择合适的肝损伤治疗药物。可根据患者肝脏功能生化分析指标、瞬时弹性成像检查结果、既往病史等情况，在综合治疗基础上，选用1种肝损伤治疗药物长期治疗，用药半年仍不能显著降低血液转氨酶或改善患者临床表现时可以增加或换用其他药物。（1A）

● 基层医疗卫生机构可选择性使用辨证方药、中成药或者中医外治法治疗MAFLD。（1B）

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生活方式干预：基础且关键

生活方式干预是实现减重5%的基础。我们应指导患者：

控制总热量摄入：建议每日膳食总热量在目标基础上减少500~1000千卡，男性1200~1400千卡/天，女性1000~1200千卡/天。

调整饮食结构：增加膳食纤维摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物、豆类和坚果；减少高脂肪、高糖食物的摄入。

增加运动：建议每周进行>150分钟中等强度有氧运动或>75分钟高强度运动，结合抗阻训练，提高肌肉量和基础代谢率。

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药物治疗：必要时的“助力器”

对于BMI>28 kg/m²的患者，如果在3个月生活方式干预后减重<5%或未达预期，可以考虑辅助以减肥药物治疗。

利拉鲁肽作为胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）的代表药物，可改善MASH患者的肝脏组织学特征，延缓纤维化进展并可降低患者心血管疾病事件发生风险。

司美格鲁肽在临床试验中也显示出较好的减重及延缓肝纤维化进展的效果。

奥利司他可以降低MAFLD患者血清转氨酶水平，但对于肝脂肪变性、脂肪性肝炎或纤维化没有明显改善作用，目前不推荐奥利司他作为MAFLD患者的减重药物。

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代谢手术：最后的“保障措施”

对于符合减重代谢手术标准的非肝硬化MAFLD患者，可以考虑应用代谢手术治疗。代谢手术不仅能显著减轻体重，还能改善代谢状况，逆转脂肪肝甚至肝纤维化。但手术需要严格评估，术后需长期随访和生活方式管理。

我国肥胖患者代谢手术适应证可参考《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021年版）》《肥胖症基层诊疗指南（2019年）》等相关指南。

编辑 | 李冠妍 审核 | 张广有

来源: 全科学苑