急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI），曾被称为“急性肾衰竭”，是一种由多种病因引起的肾脏功能在短期内（数小时至数周）急剧下降的临床综合征。其发病隐匿、进展迅速，若未及时干预，可能引发多器官功能衰竭，甚至危及生命。本文将从定义、病因、症状、诊断及防治等方面，解析这一“不容忽视的急症”，帮助人们正确认识并应对急性肾损伤。

一、急性肾损伤：快速恶化的“肾脏危机”

（一）定义与分期

根据国际通用的KDIGO标准，急性肾损伤的诊断需满足以下任意一项：

- 48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L；

- 血肌酐较基线值升高≥1.5倍，且明确或经推断上述变化发生在7天内；

- 尿量＜0.5ml/kg/h，持续6小时以上。

病情按严重程度分为1-3期，分期越高，预后越差。其中，3期患者可能需要紧急肾脏替代治疗（如血液透析）。

（二）核心特点

- 可逆性：早期干预多数患者肾功能可部分或完全恢复；

- 高隐匿性：约50%患者无明显症状，仅通过血检发现肾功能异常；

- 高死亡率：合并感染、休克等重症时，死亡率可高达30%-50%。

二、追根溯源：急性肾损伤的常见病因

急性肾损伤的病因复杂，可分为三大类，不同病因的治疗策略差异显著：

（一）肾前性因素（约占50%-60%）

机制：肾脏血流灌注不足，导致肾小球滤过率（GFR）下降。

常见原因：

- 脱水（如呕吐、腹泻、大量出汗）；

- 出血（如外伤、手术失血）；

- 休克（感染性、心源性、过敏性休克）；

- 肝肾综合征、心力衰竭等。

特点：肾脏本身无器质性损伤，及时补液后肾功能多可迅速恢复。

（二）肾性因素（约占30%-40%）

机制：肾脏实质细胞（肾小球、肾小管、肾间质）受损。

常见类型：

1. 肾小球损伤：如急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮肾炎；

2. 肾小管损伤：最常见，如药物或毒素导致的急性肾小管坏死（ATN）。

- 肾毒性药物：抗生素（庆大霉素、万古霉素）、非甾体抗炎药（布洛芬、阿司匹林）、化疗药物；

- 毒素：重金属（汞、铅）、有机溶剂、蛇毒、蜂毒；

- 内源性毒素：横纹肌溶解症释放的肌红蛋白、溶血释放的血红蛋白；

3. 肾间质病变：药物过敏（如青霉素、磺胺类）引起的急性间质性肾炎。

（三）肾后性因素（约占5%-10%）

机制：双侧尿路梗阻，导致尿液排出受阻。

常见原因：

- 泌尿系结石（如双侧输尿管结石）；

- 肿瘤（前列腺癌、膀胱癌、腹膜后肿瘤）；

- 先天畸形（输尿管狭窄）、血块或脓栓堵塞；

- 妊娠子宫压迫（晚期妊娠罕见）。

特点：及时解除梗阻后，肾功能有望部分恢复，但梗阻超过2周可能造成不可逆损伤。

三、识别信号：警惕急性肾损伤的“蛛丝马迹”

急性肾损伤的临床表现差异极大，轻者可无症状，重者可迅速出现多系统损害：

（一）典型症状

1. 尿量异常：

- 少尿型患者尿量＜400ml/24h，甚至无尿（＜100ml/24h）；

- 非少尿型患者尿量正常，但血肌酐持续升高（多见于药物性肾损伤）。

2. 全身症状：

- 恶心、呕吐、食欲减退（毒素蓄积刺激胃肠道）；

- 水肿（水钠潴留导致眼睑、下肢浮肿）；

- 呼吸困难、心悸（高血压或肺水肿引发）。

3. 原发病表现：

- 肾前性：低血压、心率加快、皮肤黏膜干燥；

- 肾性：血尿、蛋白尿（肾小球损伤）、发热皮疹（药物过敏）；

- 肾后性：腰痛、排尿困难、尿流中断（尿路梗阻）。

（二）严重并发症

- 高钾血症：血钾＞5.5mmol/L，可导致心律失常、心脏骤停，是AKI最危急的并发症；

- 代谢性酸中毒：酸性物质潴留引发深大呼吸、乏力；

- 尿毒症脑病：晚期出现意识障碍、抽搐、昏迷。

四、快速诊断：多维度评估肾脏功能

急性肾损伤的诊断需结合病史、实验室检查及影像学评估，关键在于早期识别：

（一）实验室检查

1. 肾功能指标：

- 血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高（需排除非肾性因素，如消化道出血、高蛋白饮食）；

- 肾小球滤过率（eGFR）下降（eGFR＜60ml/min/1.73m²提示肾功能受损）。

2. 尿液分析：

- 尿沉渣镜检：红细胞、白细胞、管型（如红细胞管型提示肾小球肾炎，白细胞管型提示肾盂肾炎）；

- 尿比重与渗透压：肾前性AKI尿比重＞1.020（浓缩尿），肾小管损伤时尿比重低且固定（1.010左右）。

（二）影像学检查

- 超声：首选无创检查，可排除肾后性梗阻（如结石、积水），评估肾脏大小及血流；

- CT/MRI：用于复杂病例（如肾血管病变、肾间质病变）；

- 肾活检：少数病因不明的肾性AKI需穿刺明确病理类型。

五、分秒必争：急性肾损伤的救治原则

急性肾损伤的治疗强调“病因优先、对症支持”，治疗流程如下：

（一）紧急处理

1. 纠正可逆病因：

- 肾前性：快速补液（晶体液或胶体液），恢复有效循环血量；

- 肾后性：24小时内解除梗阻（如导尿、输尿管支架置入、体外碎石）；

- 肾性：立即停用肾毒性药物，清除体内毒素（如血液灌流用于药物中毒）。

2. 处理高危并发症：

- 高钾血症：

- 钙剂（10%葡萄糖酸钙）拮抗心肌毒性；

- 胰岛素+葡萄糖促进钾离子向细胞内转移；

- 严重者紧急透析。

- 容量超负荷：利尿剂（呋塞米）联合限水限盐，无效时启动透析。

（二）支持治疗

1. 营养管理：

- 优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/日），避免加重氮质血症；

- 补充足够热量（30-35kcal/kg/日），防止肌肉分解。

2. 监测与护理：

- 记录24小时出入量，维持水、电解质平衡；

- 密切监测血压、心率、血氧及肾功能指标，每日评估病情分期。

（三）肾脏替代治疗（RRT）

指征：

- 严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）；

- 难以纠正的酸中毒（pH＜7.2）；

- 肺水肿、尿毒症脑病等严重并发症；

- 血肌酐持续升高且无尿超过24小时。

方式：血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT，适用于血流动力学不稳定患者）。

六、预防为先：降低急性肾损伤风险

（一）高危人群重点防护

以下人群需定期监测肾功能（每3-6个月查尿常规、血肌酐）：

- 老年人（尤其合并糖尿病、高血压）；

- 长期服用肾毒性药物者（如非甾体抗炎药、某些中药）；

- 重症患者（感染、创伤、大手术术后）；

- 肾病患者（如慢性肾炎、狼疮性肾炎）。

（二）日常预防措施

- 合理用药：避免自行滥用抗生素、止痛药，如需长期用药，定期监测肾功能；

- 及时补水：高温环境、腹泻呕吐时主动饮水，避免脱水；

- 控制基础病：糖尿病患者严格控糖（糖化血红蛋白＜7%），高血压患者血压控制在130/80mmHg以下；

- 避免肾损伤诱因：剧烈运动前充分热身（预防横纹肌溶解），避免接触重金属及有毒化学品。

来源: 医路肾康