糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（尿毒症）的主要原因。其早期症状隐匿，往往在不知不觉中损害肾脏功能。数据显示，我国糖尿病患者中约20%~40%会发展为糖尿病肾病，且一旦进入临床蛋白尿期，病情进展不可逆。因此，“防微杜渐”是应对糖尿病肾病的关键——从确诊糖尿病之日起，就需通过科学管理阻断或延缓肾病进程。

一、控糖：从“达标”到“平稳”的升级

高血糖是糖尿病肾病的始动因素，长期血糖波动会损伤肾小球内皮细胞，导致基底膜增厚、通透性增加。许多患者仅关注空腹血糖达标（如4.4~7.0mmol/L），却忽视餐后血糖波动及糖化血红蛋白（HbA1c）的长期控制。研究表明，HbA1c每降低1%，糖尿病肾病风险可减少35%。

控糖要点：

- 全面监测：除空腹血糖外，需定期检测餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（每3个月1次），必要时进行动态血糖监测（CGM），识别血糖波动规律（如黎明现象、苏木杰反应）。

- 个体化目标：年轻、病程短、无并发症者，建议HbA1c<7%；老年、合并心脑血管疾病者，可放宽至<8%，避免低血糖风险。

- 治疗优化：早期联合口服降糖药（如二甲双胍、SGLT2抑制剂）与生活方式干预；随着肾功能下降，需调整药物剂量（如格列喹酮经胆道排泄，对肾脏影响小），避免使用经肾排泄且半衰期长的药物（如格列本脲）。

二、控血压：“低压”背后的肾脏保护

高血压是糖尿病肾病进展的独立危险因素，收缩压每升高10mmHg，肾病风险增加30%~40%。与普通高血压不同，糖尿病患者血压控制需更严格（目标值<130/80mmHg），且首选具有肾脏保护作用的降压药。

降压策略：

- 药物选择：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）是一线用药，可降低蛋白尿、延缓肾小球硬化，尤其适用于已有微量白蛋白尿者。使用时需监测血钾和血肌酐，若血肌酐较基线升高>30%需停药。

- 生活方式干预：减少钠盐摄入（每日<5克），增加钾摄入（如香蕉、土豆）；控制体重（BMI 18.5~24.0kg/m²），肥胖者减重5%~10%可显著降低血压；规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）。

三、控蛋白：从“高蛋白滋补”到“精准限盐限蛋白”

传统观念认为“糖尿病患者需要高蛋白补充营养”，但过量蛋白质会增加肾小球滤过负荷，加速肾损伤。临床发现，约50%的糖尿病肾病患者存在“高蛋白饮食误区”，尤其是合并肾病后仍未调整饮食结构。

饮食管理核心：

- 早期限制蛋白摄入：确诊糖尿病后即应调整饮食，肾功能正常者，蛋白质摄入量控制在0.8~1.0g/（kg·d）（如60kg体重者约48~60g/天）；出现微量白蛋白尿后，进一步降至0.6~0.8g/（kg·d），并保证优质蛋白占比50%以上（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类）。

- 低蛋白饮食的营养保障：可搭配α-酮酸制剂（如开同），补充必需氨基酸，避免营养不良。

- 严格限盐：高盐饮食会激活肾素-血管紧张素系统，加重蛋白尿。每日盐摄入量<3克（约半啤酒瓶盖），避免酱油、酱菜、腌制品等高钠食物，可用葱姜蒜、柠檬等天然香料调味。

四、定期筛查：抓住“沉默期”的干预窗口

糖尿病肾病早期（Ⅰ~Ⅲ期）可无任何症状，仅表现为肾小球滤过率升高或微量白蛋白尿，此时干预可显著延缓病情进展。而一旦出现大量蛋白尿（Ⅳ期）或血肌酐升高，5年内约50%患者会发展为尿毒症。

筛查流程：

- 1型糖尿病：发病5年后开始筛查。

- 2型糖尿病：确诊时即需筛查，此后每年1次。

- 筛查项目：

- 尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：留取随机尿，若UACR≥30mg/g（30~300mg/g为微量白蛋白尿），需在3个月内重复检测2次，排除感染、发热等干扰因素。

- 估算肾小球滤过率（eGFR）：通过血肌酐、年龄、体重等计算，eGFR<60ml/（min·1.73m²）提示肾功能下降。

- 高危人群强化监测：合并高血压、血脂异常、吸烟史者，每6个月筛查1次。

五、规避伤肾风险：药物、感染与生活习惯

1. 谨慎用药：

- 避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs，如布洛芬、阿司匹林），可能抑制前列腺素合成，减少肾血流；

- 慎用对比剂（如CT增强扫描时的碘造影剂），检查前需评估肾功能，必要时提前补液预防造影剂肾病；

- 中药需在中医师指导下使用，避免含马兜铃酸成分（如关木通、广防己），可能导致肾小管间质纤维化。

2. 预防感染：

尿路感染会加重肾脏损伤，糖尿病患者因免疫力低下、尿糖高易并发感染。需注意外阴清洁，多饮水、不憋尿，出现尿频、尿急、尿痛时及时就医，避免使用肾毒性抗生素（如氨基糖苷类）。

3. 生活方式调整：

- 戒烟：吸烟会收缩肾血管，降低胰岛素敏感性，使糖尿病肾病风险增加3倍以上；

- 限酒：酒精会影响糖代谢，增加血尿酸，建议男性每日酒精摄入<25g，女性<15g（约1杯红酒）；

- 充足睡眠：长期熬夜会升高皮质醇水平，加重胰岛素抵抗，建议每日睡眠7~8小时。

六、血脂管理：被忽视的“隐形杀手”

高脂血症与糖尿病肾病相互促进：高血脂会损伤肾小球系膜细胞，促进肾小球硬化；肾病时肝脏合成脂蛋白增加，进一步加重高脂血症。因此，糖尿病患者需同时控制血脂，目标值：总胆固醇<4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L（合并肾病者<1.8mmol/L）。

干预措施：

- 饮食调节：减少饱和脂肪（如动物脂肪、黄油）和反式脂肪（如油炸食品、糕点）摄入，增加不饱和脂肪（如橄榄油、鱼油、坚果），每日坚果摄入量不超过30克（约1小把）。

- 药物治疗：他汀类药物（如阿托伐他汀）是首选，不仅降血脂，还具有抗炎、改善内皮功能的肾脏保护作用。肝功能异常（转氨酶>3倍正常上限）或肌病患者需调整用药。

结语：糖尿病肾病的“三级预防”思维

- 一级预防：未发生肾病时，通过严格控糖、控血压、健康饮食预防发病；

- 二级预防：出现微量白蛋白尿后，强化干预（如加用ACEI/ARB），阻止向临床蛋白尿进展；

- 三级预防：已出现肾功能不全者，延缓肾衰竭，管理并发症（如贫血、电解质紊乱），提前规划肾脏替代治疗（如透析、肾移植）。

糖尿病肾病的防治是一场“持久战”，需要患者、医生与营养师的密切配合。记住：每一次血糖的平稳控制、每一顿合理的饮食、每一次定期的筛查，都是在为肾脏“减龄”。早期干预，才能真正实现“防微杜渐”，避免走到“不得不透析”的终局。

来源: 医路肾康