在肾病门诊，常遇到患者疑惑：“我每天还能尿1000多毫升，为什么医生说必须透析？”事实上，尿量≠肾脏功能，尿毒症的核心威胁不是“无尿”，而是肾脏“排毒、调平衡、泌激素”三大功能的全面崩溃。即使有尿，也可能只是“无效排尿”，毒素仍在体内持续堆积。

一、肾脏的三大核心功能：排尿只是“冰山一角”

（一）毒素清除：肾脏的“过滤天职”

健康肾脏每天过滤约180升血液，清除肌酐、尿素氮、尿酸等代谢废物。当肾小球滤过率（GFR）＜15ml/min（尿毒症阶段），即使每天排尿1000ml，尿中毒素浓度已接近自来水——肾脏失去浓缩功能，排尿只是排出水分，而非毒素。

对比数据：

- 健康人尿肌酐浓度：8.8-17.7mmol/24h

- 尿毒症患者尿肌酐浓度：＜3.5mmol/24h（毒素清除率不足正常10%）

（二）电解质平衡：比排尿更重要的“隐形任务”

肾脏是调节钾、钠、钙、磷的“精密控制器”：

- 高钾血症：尿毒症患者肾脏排钾减少，即使有尿，也可能因肾小管泌钾功能障碍导致血钾飙升（＞5.5mmol/L可致心脏骤停）

- 钙磷紊乱：肾脏无法活化维生素D，导致血钙低、血磷高，引发肾性骨病、血管钙化

（三）激素分泌：决定生存质量的“幕后推手”

- 促红细胞生成素（EPO）缺乏：90%尿毒症患者贫血，需依赖外源性EPO注射

- 肾素-血管紧张素失衡：约80%患者存在难治性高血压，增加心脏负担

二、有尿≠肾功能正常：尿毒症患者的“排尿陷阱”

（一）“多尿型尿毒症”的迷惑性

部分患者因肾小管浓缩功能丧失，表现为“低比重尿”（尿渗透压＜300mOsm/L），每天排尿2000-3000ml，但这是“无效排水”——

- 尿中溶质（毒素）含量极低，相当于“用纯净水冲厕所”，无法清除体内废物

- 长期多尿可能导致脱水、电解质紊乱，加速肾功能恶化

（二）残余肾功能的“倒计时”

尿毒症患者可能残留少量肾单位（约5%-10%），产生一定尿量，但：

- 残余肾单位如同“带病工作的员工”，过度代偿会加速死亡

- 透析不是“杀死残余肾”，而是通过分担排毒任务，延长残余肾存活时间（研究显示：早期透析患者残余肾存活时间比延迟透析者长18个月）

（三）尿量掩盖的“致命危机”

- 案例1：52岁患者每日尿量1500ml，但血肌酐1200μmol/L（正常＜110），伴恶心呕吐、心包积液，因毒素蓄积引发尿毒症脑病

- 案例2：40岁患者尿钾正常，但因肾小管泌钾障碍突发高钾血症（血钾7.0mmol/L），心电图出现T波高尖，紧急透析才脱险

三、透析的核心作用：替代肾脏“做不到的事”

（一）血液透析：人工肾的“三重净化”

- 弥散作用：通过半透膜清除小分子毒素（肌酐、尿素氮），单次透析可降低血肌酐40%-60%

- 超滤作用：清除多余水分，纠正水肿和高血压（每次可脱水2-4公斤）

- 调节电解质：精准控制透析液成分，纠正高钾、酸中毒（如将血钾从6.0mmol/L降至4.5mmol/L仅需2小时）

（二）腹膜透析：利用自身腹膜的“持续净化”

- 通过腹腔内灌入透析液，利用腹膜毛细血管进行毒素交换

- 优势：24小时持续清除毒素，对残余肾功能保护更优（腹膜透析患者残余肾存活时间比血透长6-12个月）

（三）透析频率的科学依据

- 公式参考：每周总尿素清除率（Kt/V）需≥1.2

- 若残余肾尿素清除率为2L/周，血透需达到Kt/V=1.0（相当于每周3次，每次清除尿素18L）

- 单纯依赖排尿（假设尿量10L/周，尿尿素浓度10mmol/L），仅能清除尿素0.1mol/周（不足正常需求的5%）

四、何时开始透析？看这3个关键指标

（一）肾小球滤过率（GFR）

- 非糖尿病肾病患者：GFR＜10ml/min

- 糖尿病肾病患者：GFR＜15ml/min

（需结合症状调整，如出现严重酸中毒、心包积液可提前）

（二）尿毒症症状

- 消化道：持续恶心呕吐、食欲减退（毒素刺激胃肠黏膜）

- 心血管：胸闷气短（肺水肿或心包积液）、难以控制的高血压

- 神经系统：嗜睡、抽搐（尿毒症脑病）

（三）电解质紊乱

- 血钾＞6.0mmol/L（无论有无尿，均需紧急透析）

- 二氧化碳结合力＜15mmol/L（代谢性酸中毒）

五、关于透析的常见误区澄清

（一）“透析会上瘾，一旦开始就停不了”

- 真相：透析是替代治疗，如同“饿了要吃饭”，是肾脏功能丧失后的必然选择。若未来肾移植成功，可完全脱离透析

（二）“有尿说明肾还有用，透析会加速肾坏死”

- 真相：透析清除的是血液中的毒素，不影响残余肾的血流灌注。相反，毒素蓄积会通过“尿毒症毒素假说”进一步损伤残余肾

（三）“透析后生活质量下降，不如保守治疗”

- 数据：规律透析患者5年生存率超60%，部分患者可回归工作。而未透析的尿毒症患者，平均生存期＜1年

六、透析患者的“尿量管理”要点

（一）记录24小时尿量

- 帮助医生调整透析剂量（如尿量＞1000ml，可适当减少超滤量）

- 尿量骤减（＜400ml/日）提示残余肾进一步恶化，需加强透析

（二）合理饮水

- 原则：前一日尿量+500ml（不显性失水）

- 高钾患者：避免大量饮用果汁、菜汤（含钾高）

（三）保护残余肾功能

- 避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药）

- 控制血压在130/80mmHg以下（推荐ACEI/ARB类药物）

来源: 医路肾康