作者：张建军 首都医科大学附属北京朝阳医院 主任医师

审核：汪芳 北京医院 主任医师

心脏有三根冠状动脉，左边两根，右边一根，分别叫左前降支、左回旋支和右冠状动脉。当血脂沉积在冠状动脉的血管壁上，就叫冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。

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冠心病是血脂沉积导致的，血管中的血脂不断沉积，就相当于河道的淤泥沉积一样，如果不清淤，河道就会堵塞。

河流定期清淤才能保持水流通畅，但血管不能清淤，所以我们要努力不让这些脂质沉积到血管壁上。一旦脂质沉积，就会引起很多表现：

第一种表现是心绞痛。

这是因为脂质沉积越来越多，这个血管就会变窄。有些情况下，在变窄的过程中，斑块突然破裂，会引起血栓形成。这个时候，患者就会感觉不舒服。

如果患者的病情较轻，只是表现为心绞痛。比如一走路就疼得厉害，或者晚上睡觉时突然疼得很厉害，被疼醒了，赶快含服硝酸甘油，几分钟之后就能缓解。这是最常见的一种。

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第二种就是急性心肌梗死。

当脂质继续沉积，冠状动脉管腔出现急性阻塞，心脏肌肉因缺乏血液供应出现坏死，就叫急性心肌梗死。

患者会表现为突然疼得大汗淋漓、恶心呕吐，要赶快送到医院进行溶栓或急诊手术抢救，如果不抢救，死亡率能达到50%以上。

此外，冠心病还会表现为心衰、心律失常和猝死。在所有冠心病患者当中，大概80%的患者都死于猝死，就是不知道什么原因，突然人就没了，这种情况是最糟糕的。

所以我们说，冠心病的危害很大，要积极治疗。

而对于不同的冠心病患者，他的症状有所不同，治疗方法也有所不同。

有的人堵了90%，医生问他，你有什么不舒服的症状吗？他说我都挺好的，一点事儿都没有，该干什么就干什么，该吃什么就吃什么。有的人堵了70%，就天天疼得不行，不能干活，甚至走路也会诱发疼痛出现。

在过去，只要堵到80%就必须做手术。可是那个堵塞90%的患者，不难受、没症状，而堵塞70%的患者很难受、有症状，如果我们给这个堵塞90%的患者做手术，而不给那个堵塞70%的患者做手术，也是不合适的。所以现在有一个新的概念，叫做根据心脏的要求来做手术。

如果这个患者的血管堵塞很严重，超过90%，它供应的心肌已经完全坏死了，就像一条河的下游本来是灌溉农田的，农田里的高粱已经死光了，再给它浇水有什么用处呢？所以这个时候再去给这根血管搭桥、放支架已经没有意义了。

但是另外一个患者，他的血管虽然堵了70%，并出现了心肌缺血的症状或征象，但这条血管所供应的心肌细胞还有救，就应该积极去通过支架或搭桥来恢复这些心肌细胞的血供，我们叫做功能性血运重建。

现在我们有一个新的技术，就是把一根特别细的钢丝放入血管来检测这根血管的功能，用上各种药，在模拟的情况下看看这个病变对血管有没有影响。如果有影响，就需要手术，如果没有影响，就不需要手术。所以现在判断患者是否需要手术治疗，是要根据患者的具体情况来看的。

冠心病手术治疗方法主要有两种，即支架、搭桥。所以很多患者会有疑惑，支架好，还是搭桥好？

血管不通是造成冠心病的主要原因，我们要想办法给它打通，所以最早就有了搭桥的概念。就像一条河流堵了，在旁边跨过去再修一条河，这样就通了，这就叫搭桥。

搭桥的正式名字叫做冠状动脉旁路移植术。就是从大腿上取一根血管，从堵塞的冠状动脉旁边跨过去，血液就会从新建的血流通路流过去，不走原来的血管了，这样就能解决问题。但这种手术创伤较大，需要开胸。

后来我们发现支架手术更好，因为它方便，不痛苦，也不用开胸，直接放上一个支架把血管撑开就好了，且目前支架进一步演进为药物洗脱支架和药物球囊。简单的话，五分钟就能做完，当然有时候也比较复杂，需要两三个小时。

对于冠心病来说，有些病变是做支架好，有些病变是做搭桥好，有些病变是两种手术方法都好，还有一些病变需要两种手术一块做，叫杂交手术。

比如国际上现在研发了一个新的评分系统，这个评分系统叫SYNTAX。它把病变位置、严重程度、分叉、钙化等所有的因素都算进去，得出一个分数：

如果这个分数小于22分，是支架好；如果这个分数大于33分，是搭桥好；在22-33分之间，可以选择支架，也可以选择搭桥。

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尽管这样，也还有一些问题。比如有些患者，通过评分判断是做搭桥好，但是他有严重的肺不张、肺气肿，开胸以后关不上了，这样也会出问题。所以现在还有一种技术是杂交手术，避开各种手术的缺点，通过一支“精锐部队”，来解决谁都解决不了的问题。

来源: 中华医学会

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