作者：梁斌 北京大学人民医院 主任医师

审核：于岩岩 北京大学第一医院 主任医师

胃壁分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。早期胃癌指的是癌组织局限于胃黏膜及黏膜下层，不论其范围大小和是否有淋巴结转移；中期胃癌指的是癌组织已经浸润到肌层或浆膜层，可能有淋巴结转移，但是没有出现远处转移；晚期胃癌指的是出现腹腔或远处转移。

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胃癌的预后或治疗效果与分期密切相关，早期胃癌5年生存率在85%以上；中期胃癌5年生存率有所下降；晚期胃癌，出现肝脏、腹膜、肺脏等其他远处转移，5年生存率可能不到10%。

另外，胃癌的预后与肿瘤的分化类型，也就是恶性度有关，与肿瘤的组织类型也有关。根据分化程度，胃癌可分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等。其中，低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌因其恶性程度高，治疗效果相对较差。至于肿瘤的组织分型，若侵袭性较高，则转移风险也较大，相应的预后也较差。

总的来讲，胃癌预后与肿瘤分期、分化、分型有关，这是从肿瘤本身因素来讲。

另外，治疗方式的选择、手术切除的彻底性、患者个体对治疗的响应程度、基础健康状况以及年龄等因素，均可能对治疗效果产生影响。

胃癌的治疗策略涵盖手术、放射治疗、化学治疗、免疫治疗及中医中药治疗，需采取综合治疗手段，且主要治疗方式的选择与分期紧密相关，旨在达到最佳疗效、延长生存期并提升生活质量。

胃癌没有出现远处转移，癌组织还局限在胃局部，一般首选手术治疗。以早期胃癌为例，如果肿瘤局限在黏膜层，没有突出黏膜层，长径不超过2cm，可以选择内镜下切除，通过纤维胃镜，沿着病灶底部和周边进行完整切除。当肿瘤突破黏膜层，侵入黏膜下层，但尚未突破肌层，且肿瘤体积不大时，没有胃周淋巴结肿大，可考虑实施保留胃功能的切除手术。这包括保留贲门与幽门的胃部分切除术，以及保留幽门的胃根治性切除术。

贲门和幽门对于胃整体的功能来说非常重要，保留贲门、幽门，能提高患者的生活质量。幽门可以防止十二指肠中的碱性消化液反流到胃中，刺激胃黏膜；贲门可以防止酸性的胃液反流到食管中，引起反流性食管炎。

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胃癌主流的手术方式是根治性手术，根据肿瘤的部位和大小，可以做部分胃切除，也可以做全胃切除，包括周围淋巴结清扫。肉眼和显微镜下看不到残留病灶，是根治性手术的标准。早期胃癌或局部进展期胃癌，没有远处转移，都可以做根治性手术。

如果有了肝转移、肺转移、腹膜转移等远处转移，即使手术把胃和周围的淋巴结都切除，也不能称之为根治性手术，属于姑息性手术。虽然把胃癌的病灶和周围淋巴结切除了，降低了肿瘤的负荷，但转移病灶不能完全清除，还需做进一步的治疗，比如化疗，才能控制转移的病灶。姑息手术对延长患者生存期作用不大，因此，除非出现非手术不能控制的并发症，比如消化道大出血、胃穿孔、幽门梗阻，晚期胃癌一般不推荐做姑息性手术。

在某些情况下，姑息切除是为了控制并发症，挽救患者生命，又称之为挽救性手术。比如出现活动性的消化道出血、胃穿孔、幽门梗阻。肿瘤生长在胃窦，把幽门堵住了，食物无法从胃排到十二指肠中进行消化，称为幽门梗阻，就会导致呕吐，患者无法进食，也不能进行抗肿瘤治疗。对于可切除的幽门梗阻患者，可以考虑先行肿瘤切除，恢复患者进食后进行进一步抗肿瘤治疗。对于潜在可切除或不可切除的幽门梗阻患者，解除梗阻，建立营养治疗途径是进行营养治疗乃至抗肿瘤治疗的先决条件，可以采用管饲营养或胃空肠吻合，先行解决梗阻问题，恢复肠内营养或能正常饮食后再做化疗。如果患者对化疗的反应性比较好，肿瘤缩小了，远处转移消灭或者控制了，可以再做手术把胃癌病灶切掉，这样能够更好地延长生存期。

胃癌根治性手术的操作流程如下：无论采用开腹手术还是腹腔镜手术，首要步骤是对腹腔内周围脏器进行仔细探查。此步骤旨在确认肿瘤的实际分期是否准确，评估肿瘤与邻近脏器的关系，并检查是否存在其他部位的转移。随后，对腹腔进行灌洗，并收集灌洗液进行检测，以判断是否存在脱落的肿瘤细胞。完成探查后，进行原发病灶的切除及淋巴结的彻底清扫。切除完成后，进行必要的清洗，并随后进行消化道重建。

胃癌根治性手术后，根据术后病理分期，特别是有淋巴结转移，病灶残留的概率增加，符合化疗标准，手术以后需要进行辅助化疗。

来源: 中华医学会

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