作者：梁斌 北京大学人民医院 主任医师

审核：于岩岩 北京大学第一医院 主任医师

胃癌主流的手术方式是根治性手术，根据肿瘤部位和大小，可以做部分胃切除，也可以做全胃切除，包括周围淋巴结清扫。肉眼和显微镜下看不到残留病灶，是根治性手术的标准。早期胃癌或局部进展期胃癌，没有发生远处转移，都可以做根治性手术。

胃癌根治性术前，首先要进行肿瘤学评价，进行组织病理学诊断，通过影像学检查进行分期；第二要对患者身体耐受性进行评估，评估心肺功能、肝肾功能等，通过评估判断是否可以耐受根治性手术。另外，也要评估根治性术前及术后是否需要放化疗。

早期胃癌一般不需要做术前放化疗。对于消化道肿瘤来说，在某些情况下，放疗是一种非常有效的治疗手段。如果放疗的目标区域会移动，放疗的效果会受影响，有可能会照到其他脏器上，副作用或损伤相对来讲也会增大。所以放疗的目标器官或者目标部位，相对来讲要比较固定，才能够达到相对比较好的效果。例如，近端胃癌，或贲门附近的胃癌，其位置相对固定，位于胃与食管的交界处。对于进展期的近端胃癌，若手术无法保证根治性效果，可考虑采用术前放疗与化疗相结合的治疗策略。

目前大多数的观点认为，如果胃癌分期在T3+N+分期范围内，建议进行术前新辅助化疗。临床研究显示，对于这部分患者进行新辅助化疗后，总体的生存有改善。

术前新辅助化疗，首先可以去除一些微小的转移病灶，因为有些微小的转移病灶在影像学上看不到；第二，通过化疗可以降期，比如原来是T3N3期，经化疗后可能会降到T2N2期，手术难度下降，远期效果可能也会有所改善；第三，通过化疗可以了解患者对哪些化疗药物更敏感；第四，术前患者的消化道解剖结构是正常的，对于化疗的耐受性要比术后化疗要好，副反应也比术后化疗小。

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胃癌根治术前一般需要4-6个疗程的化疗，临床研究显示，这样一个时长的化疗，患者整体的临床反应比较好。国内研究显示，肿瘤控制率基本在60%-80%之间，也就是说大部分患者没有出现进展。如果增加化疗疗程，不能获得更大的降期效果，患者的耐受度下降，对手术的耐受度相对也会变差，也就不能达到更好的治疗效果。术前新辅助化疗期间需要定期评估，一般是化疗2-3个疗程之后做影像学评估，根据病灶部位的反应，看是否需要修订化疗方案。采用常规化疗药物，一般化疗结束后2周基本上就可以手术了。

根治性手术的定义是肉眼和镜下没有肿瘤残留，然而，对于体内是否存在微小隐匿的肿瘤脱落细胞，目前无法检测。

根治性手术后，切下来的组织标本要进行病理分期。如果病理检查提示为早期胃癌，并且没有淋巴结转移，可以不进行术后辅助化疗。若肿瘤处于进展期，尤其是伴有淋巴结转移的患者，术后隐匿性微小肿瘤病灶残留的可能性会增加。为此，术后辅助化疗被用于消灭可能游离于身体各部位的肿瘤细胞。临床研究显示，对于进展期胃癌，术后化疗能够显著提高患者的5年生存率。

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若患者术前未接受化疗，而术后病理评估显示需进行辅助化疗，则通常需进行6-8个疗程的治疗，每个疗程为期21天。若患者术前已接受术前新辅助化疗，且化疗效果显著，但术后仍有肿瘤残留，可能需按原方案继续化疗，直至完成约8个疗程的化疗。如果切除标本已经没有肿瘤细胞残留了，可以不再进行后续的辅助化疗，或按术前的化疗方案再巩固4个疗程。若术前化疗效果不佳，则需更换化疗方案，并依据新方案规定的疗程进行治疗。

来源: 中华医学会

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