作者：王昭 首都医科大学附属北京友谊医院 主任医师

审核：张宇 中国疾病预防控制中心 研究员

噬血细胞综合征（HLH）的治疗是一个非常复杂的问题。总体来说，无论是原发性噬血细胞综合征，还是继发性噬血细胞综合征，目前国际指南推荐的一线治疗方案就是HLH-94方案，即国际组织细胞协会1994年提出的治疗方案。

HLH-94方案最主要的是三种药物。

第一，激素，比如地塞米松；第二，VP-16，就是Etoposide（依托泊苷）；第三，环孢菌素A。当然还可以加用丙种球蛋白。丙种球蛋白是一种重要的辅助用药，如果经济条件好，能用更好，如果经济不富裕，用不了也没关系。但是前面提到的三种药物，特别是激素和VP-16，是最为关键的治疗药物。

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HLH-94方案整个的疗程实际上是40周，但是实际上，早期经过8周的诱导治疗以后，如果噬血达到缓解，尽快治疗原发病才是关键点，而不必继续进行长期的32周的维持治疗。

举个简单的例子，比如淋巴瘤相关噬血细胞综合征一旦得到控制，尽快治疗淋巴瘤，因为淋巴瘤治愈之后，噬血细胞综合征也就好了。比如原发性噬血细胞综合征，把噬血细胞综合征控制住以后，尽快做移植，单纯长期维持治疗意义不大，因为停止用药以后疾病还会复发，只有换个免疫系统、修复基因缺陷才能达到治愈。再比如风湿免疫性疾病引起的噬血细胞综合征，噬血细胞综合征控制以后，治疗风湿免疫性疾病就可以了，不需要维持治疗。

什么样的患者需要32周的维持治疗？就是一些原发病无法控制的，或者需要做移植，但暂时找不到合适供者的患者，可能维持治疗有一定的意义，但关键点还是在于原发病的治疗。

所以噬血细胞综合征的治疗分两个阶段，第一，控制噬血细胞综合征；第二，治疗原发病。患者最终能否存活，主要取决于原发病是否控制。就像EB病毒相关噬血细胞综合征，如果EB病毒不转阴，患者早晚都要复发。所以把原发病控制住，就不存在噬血细胞综合征复发和治疗的问题了。

若HLH-94方案治疗噬血细胞综合征效果不好，可以选用二线治疗。但是目前二线治疗，国际组织细胞协会没有固定的推荐方案。可以使用芦可替尼、血浆置换，大剂量的化疗药物，甚至还可以使用一些细胞毒药物联合治疗。

现在一般我们常用的是DEP方案，在2019年6月份发表的国际成人噬血细胞综合征专家共识以及2022年发表的《中国噬血细胞综合征诊断与治疗指南》里面，都推荐了DEP方案作为挽救治疗的方案。

DEP方案就是联合使用多柔比星脂质体、依托泊苷、甲泼尼龙，病情缓解后积极过渡到原发病治疗或造血干细胞移植。对于EB病毒相关噬血细胞综合征的患者，可以在DEP方案的基础上加用培门冬酶或门冬酰胺酶。

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而芦可替尼这种药物，最早是用于骨髓纤维化，现在发现这种药物不仅可以用于噬血细胞综合征的治疗，还可以用于GVHD，也就是移植物抗宿主病的治疗，和一些炎症反应的治疗，而且治疗效果都很好。但是如何合理地应用它，包括剂量、使用时间，还有什么类型的患者适合使用，还需要更多的研究去证实。

此外，因为噬血细胞综合征是由危及生命的炎症因子风暴引起的，炎症因子可以通过血浆置换给它带出去，所以对一些高危的噬血细胞综合征患者，通过血浆置换可以控制这种炎症因子风暴。但它是一过性的，治标不治本，患者随后还会再复发，所以血浆置换是紧急状态下才考虑使用的。

对于抗感染治疗，也是治疗噬血细胞综合征的重要方面，很多噬血细胞综合征患者的治疗效果不好，最终死亡，其实不是死于噬血细胞综合征的进展，而是死于感染或某些并发症。因此对于噬血细胞综合征患者，一定要预防感染。

噬血细胞综合征患者在治疗当中出现发烧，到底是感染还是复发，我们要监测、评估。当然，在噬血细胞综合征的治疗当中，要有各种预防措施，包括细菌、真菌，甚至卡肺（卡氏肺孢子虫肺炎），还有一些病毒感染，都要积极进行预防。

来源: 中华医学会

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