作者：吕震宇 首都医科大学附属北京儿童医院 副主任医师

审核：金梅 首都医科大学附属北京儿童医院 主任医师

室间隔缺损是一种预后比较好的先天性心脏病。及时诊断和治疗，大部分患者手术以后跟普通的健康人一样，能够恢复正常生活，包括将来升学、就业、结婚生子以及寿命，都不会受到明显影响。

如果未及时发现和治疗，已经造成严重的肺动脉高压，手术效果欠佳或失去手术机会，需要长期或终身服用降肺动脉压力的药物。此类患儿的运动耐量，包括结婚生子都会受影响，远期寿命也会缩短。

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一、室缺患儿什么时候做手术好？

室间隔缺损（VSD）患儿的手术时机需根据缺损大小、位置、症状、年龄及并发症风险综合评估。以下为一般原则：

1.小型缺损（直径＜5mm）

观察等待：看有无自然缩小或闭合的可能，每3-6月定期复查超声心动图，由专科医师评估是否需要外科手术或介入治疗。

2.中等至大型缺损（直径≥5mm）

早期手术指征：

症状明显：反复呼吸道感染、喂养困难、发育迟缓、心力衰竭（药物控制不佳时）。

肺动脉高压：超声或心导管检查提示肺动脉压力进行性升高，需在不可逆性肺高压（艾森曼格综合征）前手术。

年龄：若症状严重，可能在3-6月龄手术；无症状但缺损较大，建议在1-2岁前完成手术。

3.特殊情况

新生儿期严重心衰：需紧急手术（如出生后数周内）。

合并其他心脏畸形（如主动脉瓣脱垂、右室流出道梗阻）：需尽早手术（可能提前至3-6月龄）。

介入封堵术：适用于肌部或部分膜周部缺损，通常建议患儿体重≥10kg（约3岁以上），以减少血管并发症风险。

建议：多数症状性VSD在6月龄至2岁手术，避免肺血管病变。

提示：家长应避免盲目等待“自愈”，尤其是中大型缺损或存在并发症风险的患儿，及时手术可显著改善预后。

二、室缺手术之前需要做哪些准备？

1.心脏超声（超声心动图）

目的：明确缺损位置、大小、分流方向、心脏功能及是否合并其他畸形（如肺动脉高压、主动脉瓣脱垂等）。

频率：术前需至少完成1次详细超声检查，部分复杂病例需多次评估。

2.心电图（ECG）

评估心脏电活动，排查心律失常或心肌缺血。

3.胸部X线片

观察心脏大小、肺血增多情况，辅助判断肺动脉高压。

4.心导管检查（部分患儿需要）

适用情况：怀疑严重肺动脉高压或需精确测量肺血管阻力。

评估指标：肺血管阻力（PVR）、肺循环/体循环血流比（Qp/Qs）。

5.血液检查

血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染筛查（如乙肝、梅毒、HIV）等，评估全身状况。

6.控制感染

呼吸道感染：手术前需确保无感冒、肺炎等感染，否则需推迟手术。

皮肤感染：检查皮肤有无破损或感染灶（如湿疹、脓疱疮）。

口腔感染：龋齿、牙龈炎需提前治疗，避免术后细菌入血引发心内膜炎。

7.营养支持

营养不良或发育迟缓的患儿需加强营养（高蛋白、高热量饮食），必要时通过鼻饲或静脉营养改善体质。

8.药物调整

抗心衰药物：如地高辛、利尿剂（呋塞米）、ACEI类药物（如卡托普利），需按医嘱持续使用至手术日。

停用抗凝药：若患儿服用阿司匹林等抗凝药，需术前1周停用（遵医嘱）。

当然，对于患儿家长来说，还要做好充分的心理准备，了解手术相应的风险：

第一，残余分流：发生率大约5%-10%，多数可自行闭合，严重者需要二次手术或介入封堵。

第二，瓣膜损伤：缺损较高，手术会造成主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣反流；还有部分影响到三尖瓣的功能，会造成三尖瓣的反流。

第三，传递系统损伤：术后出现房室传导阻滞，如三度房室传导阻滞，发生概率1%左右，严重情况需装起搏器。

三、室缺术后需要注意哪些问题？

第一，术后环境管理

1.减少交叉感染风险

环境要求：术后1个月内保持居室安静、通风良好，每日消毒清洁（尤其是患儿接触的玩具、床品）。

探视限制：避免亲友密集探视，谢绝有感冒、发热、疱疹等症状者接触患儿。

外出防护：非必要不前往人群密集场所，外出时佩戴口罩（2岁以上可尝试）。

第二，术后喂养与营养

1.喂养总量控制

原则：术后1个月内遵循“少量多次”，单次喂奶/进食量不超过胃容量（婴儿胃容量≈30ml/kg）。

参考标准：

总液体量：80-120ml/(kg·d)（含奶量、饮水等），需根据心功能、尿量个体化调整。

示例：6kg婴儿每日总量约480-720ml，分8-12次喂养。

异常信号：若喂奶时出现呛咳、多汗、呼吸急促，需暂停喂养并联系医生。

2.营养强化

母乳/配方奶：可添加母乳强化剂或高热量配方奶（如早产儿配方），促进术后恢复。

辅食添加：术后1个月内暂缓引入新辅食，避免消化不良加重心脏负担。

第三，感染预防核心措施

1.呼吸道防护

保暖与透气：衣物选择纯棉材质，根据室温灵活增减（颈背部温热无汗为佳），避免捂热综合征。

空气净化：使用空气净化器或定时开窗通风，避免接触烟雾、粉尘。

2.皮肤与口腔护理

伤口保护：术后2周内避免沾水，每日观察切口有无红肿、渗液。

口腔清洁：喂奶后喂少量温水“漱口”，可用无菌棉签蘸生理盐水轻拭牙龈（尤其服用强心药者）。

第四，药物管理规范

1.必须严格遵循的用药

强心药（地高辛）：服用前需测心率，婴儿＜90次/分或儿童＜70次/分时暂停并就医。避免与含钙食物同服（间隔2小时）。

利尿剂（呋塞米）：记录每日尿量及体重，若尿量骤减或眼睑浮肿需复诊。补充含钾食物（如香蕉泥、橙汁）以防低钾。

2.肺高压特殊用药

靶向药物（如波生坦、西地那非）：需定期监测肝功能（每3个月）、肺动脉压力（超声随访）。

重要提醒：不可擅自减停药物，即使症状改善也需经医生评估。

第五，伤口护理与清洁

1.拆线与洗澡时机

胸部切口：术后7-10天拆线，拆线后需等待痂皮自然脱落（通常再需5-7天）方可淋浴。

替代清洁方案：拆线前可用温水湿毛巾避开切口擦拭身体，术后2周内禁止盆浴。

2.感染预警信号

切口出现红肿、渗液、发热＞38℃、患儿异常哭闹，需立即就医排查感染性心内膜炎。

第六，活动与康复指导

1.术后1个月内：

禁止趴卧、剧烈哭闹、跑跳等增加胸腔压力行为，抱起时需托住头颈背部。

2.术后1-3个月：

可逐步增加活动量，但仍需避免跌倒碰撞（如滑梯、蹦床）。

第七，肺高压患儿长期管理

1.药物依从性：

终身服药者需设定手机提醒，制作用药记录表（时间、剂量、不良反应）。

2.居家监测：

每日记录安静时呼吸频率（婴儿＞50次/分需警惕）。观察口唇、甲床是否发绀（哭闹时短暂发绀需复查）。

来源: 中华医学会

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