来源：北京协和医院

作者：姜楠 田新平 李梦涛 曾小峰

类风湿关节炎（RA）是一种系统性自身免疫性疾病，以慢性侵蚀性关节炎为主要临床表现，该疾病致残率高，患者发生心脑血管疾病、骨质疏松等合并症的概率也明显高于普通人群。然而，该疾病诊疗尚存在早期诊断率低、漏诊和误诊等现状和问题。

由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心发起，联合中国医师协会风湿免疫专科医师分会等学术机构，修订并发布了《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》，针对我国风湿免疫科医师关注的10大临床问题给出了循证推荐意见。

本文作者：北京协和医院姜楠（左1），田新平（左2），李梦涛（左3），曾小峰（右）

类风湿关节炎的诊断应综合考虑临床表现、影像学检查等结果

类风湿关节炎的早期诊断对于改善患者预后具有重要作用，在对疑诊RA的患者作出诊断时，应综合考虑其临床表现、实验室检查及影像学检查结果，国际公认的RA分类标准可作为诊断的重要参考。1987年美国风湿病学会(ACR)发布的分类标准和2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布的分类标准是目前国际上公认的、应用最广的RA分类标准。结合我国国情，指南推荐两种分类标准均可作为RA诊断的参照。需强调的是，分类标准并非诊断标准，更非金标准，临床医师在诊断时需结合患者的具体情况进行综合判断。

影像学检查是临床医师诊断和评估RA的有效手段。特别是肌肉骨骼超声和核磁共振（MRI），近年来在RA的早期诊断、关节病变评估及复发监测中展现出越来越重要的作用，2024版指南对相关内容进行了更新。

类风湿关节炎的治疗原则为规范治疗，定期监测随访

早期、规范治疗及定期监测与随访是国际公认的RA治疗原则，达到疾病缓解或低疾病活动度也是各国际指南中公认的RA治疗目标。新版指南再次强调了RA的治疗目标，并更新了2023年ACR和EULAR推出的新Boolean缓解标准。与2011年推出的原版Boolean缓解标准相比，Boolean 2.0标准的主要更新点为：将患者对疾病的整体评价阈值从“≤1”改为“≤2”，以避免由于患者高估病情严重程度而导致疾病活动度评估不准确及过度治疗。

RA患者需规律随诊，以评估病情活动度及药物治疗效果。新版指南强调了RA患者随访监测的频率。指南综合考虑循证医学证据、患者便利性和经济性，以及不同地区的风湿病专科医疗资源不均衡等情况，对于初始治疗或治疗未达标的RA患者，建议每1～3个月评估1次疾病活动度；对于治疗已达标者，可将频率调整为每3～6个月评估1次。

选择治疗方案时需考虑的因素，主要包括疾病活动度、预后不良因素、关节外受累、重要合并症4个方面。

类风湿关节炎的一线治疗推荐甲氨喋呤

目前甲氨喋呤（MTX）仍是国际公认的RA初始治疗首选药物，但其在我国的使用率及使用剂量均偏低。新版指南再次强调了MTX的“锚定药”地位，并对其使用剂量作出了推荐。对MTX存在使用禁忌或无法耐受的患者，指南建议可选用来氟米特或柳氮磺吡啶。

在生物类改善病情抗风湿药物（bDMARDs）或靶向合成药物（DMARDs）应用方面，基于目前证据，综合考虑药物的有效率、不良反应、经济性、应用便利性，并结合我国风湿免疫科医师经验，新版指南仍推荐以MTX为首选的csDMARDs作为我国RA患者的一线治疗药物。

目前，糖皮质激素仍是RA治疗的重要药物，其缓解症状、改善身体机能等作用已被大量研究证实，但该药物可能增加感染、心脑血管疾病等多种并发症的发生风险。新版指南强调了糖皮质激素仅在csDMARDs初始治疗或改变csDMARDs方案时可短期、小剂量使用，临床医师可根据疾病活动度等患者具体情况进行选择。同时，新版指南对糖皮质激素的剂量及疗程作出了说明，明确不推荐其单用、长期使用或大剂量使用。

原文来源于《协和医学杂志》2025年1月刊《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》解读

来源: 协和医学杂志