提到生孩子，有的妈妈说选择剖宫产，可以避免顺产的“10级疼痛”。但是，在生育二胎、三胎时做过剖宫产手术的妈妈们，可能就会面临一个“隐形炸弹”，它就是剖宫产瘢痕妊娠。

36岁的李女士，既往有2次剖宫产史，2次人工流产史，近期，因停经1+月，到湖南省中西医结合医院（湖南省中医药研究院附属医院）妇科就诊，查血HCG20108.5mIU/ml，经过妇科超声检查，妊娠囊位置刚好在子宫瘢痕上，妊娠囊周边血流丰富，妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄，仅为3mm，被确诊为“剖宫产瘢痕妊娠Ⅱ型”。

剖宫产瘢痕妊娠术中大出血的危险因素众多，比如妊娠次数多、孕周大、孕囊或包块体积较大、前壁肌层薄弱、血人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平高，以及孕囊周围血流丰富等。

在这些因素中，多数研究表明，前壁肌层厚度和孕囊大小是预测术中大出血的关键指标。

根据患者的情况，妇科蔡昱主任带领团队经过核磁共振检查及相关检验和综合评估，考虑李女士发生大出血可能性大，情况凶险。

团队多次与患者及家属沟通，充分告知患者及其家属剖宫产瘢痕妊娠相关风险以及各种治疗的风险，签署知情同意书后，成功为患者实施了“在口服药物米非司酮联合备用子宫动脉栓塞术前提下，行超声监测宫腔镜下清宫术治疗”，患者术后恢复良好，已康复出院。

一、什么是剖宫产瘢痕妊娠？

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指受精卵着床种植在子宫剖宫产瘢痕处的一种少见异位妊娠。在接受剖宫产手术时，子宫下段处会留下瘢痕。

再次怀孕时，胚胎如果刚好在瘢痕处着床，子宫瘢痕部位的血管较正常部位要少，供血不够丰富，胎盘想要获取更多的营养，就像一颗种子一样向肌肉层生长，容易导致子宫破裂或大出血。即使少数成功妊娠至孕晚期者，也多伴有胎盘植入及凶险性前置胎盘等严重并发症。

若剖宫产瘢痕妊娠（CSP）未经恰当的诊疗，可导致大出血、子宫破裂等危及生命的并发症，严重影响患者的生育力及身心健康。鉴于CSP的高风险性，其逐渐受到人们的重视。

二、剖宫产瘢痕妊娠有哪些分型？

剖宫产瘢痕妊娠发生率约为1:2216 ~ 1:1800，近年发病率逐年升高。根据胚囊与膀胱间肌层厚度将瘢痕妊娠分为三型：

**Ⅰ型：**妊娠囊部分位于瘢痕处，＞3mm ；

**Ⅱ型：**妊娠囊部分位于瘢痕处，≤3mm ；

**Ⅲ型：**妊娠囊完全位于瘢痕处肌层，≤3mm Ⅲ型（包块型），子宫下段瘢痕处混合回声（呈囊实性）包块，包块向膀胱隆起。

三、剖宫产瘢痕妊娠如何治疗？

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）治疗原则为早诊断，早终止，早清除。治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗方法分为药物治疗、手术治疗和子宫动脉栓塞术。

药物治疗CSP药物治疗的适应证为不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP；Ⅱ型或Ⅲ型CSP手术前的预处理；手术后的补充治疗。共识明确指出，CSP药物治疗的时间长，并存在较高的失败率，不应作为CSP治疗的首选。

手术治疗CSP的手术治疗分为清宫术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。

1.清宫术包括超声监测下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术等。适应证：孕周＜8周的Ⅰ型CSP。

2.妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道经阴道途径手术。适应证：Ⅱ型或Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型。

3.子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择。对于术中出血风险高者，术前应进行MTX或子宫动脉栓塞术等预处理。

4.子宫动脉栓塞术可作为CSP终止妊娠时大出血的紧急处理，也可作为Ⅱ型或Ⅲ型CSP清宫或病灶切除术前的预处理。另外，一些新的技术也被用于剖宫产瘢痕妊娠的治疗，如HIFU（海扶）及宫腔球囊压迫等。

湖南省中西医结合医院（湖南省中医药研究院附属医院）妇科蔡昱主任提醒，面对剖宫产瘢痕妊娠一定要做到早发现，早诊断，早终止。

一经确诊为剖宫产瘢痕妊娠就应该立即终止妊娠。无怀孕计划者，注意采取有效的避孕措施，以防意外妊娠情况发生；分娩时，条件允许尽量选择阴道分娩，减少子宫瘢痕的发生；剖宫产手术患者，再次怀孕后尽早进行超声检查，了解妊娠情况，高度重视孕囊位置及子宫肌层厚度等情况，以防止意外发生。

湖南医聊特约作者：湖南省中西医结合医院（湖南省中医药研究院附属医院） 妇科 刘建国

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（编辑ZS）

来源: 湖南省中西医结合医院 妇科 刘建国