作者：石泓哲 中国医学科学院肿瘤医院 副主任医师

审核：李长岭 中国医学科学院肿瘤医院 主任医师

肾癌早期没有明显症状，不易发现，大约五分之一的肾癌患者一发现就是晚期，已经出现了转移。

肾癌晚期转移，从统计来看，最常见的是肺转移，其次是骨转移，在肝脏、胰腺、颅内等器官也能出现转移。

转移灶的生长是不受控制的，在转移的器官内可以无限生长，最后甚至出现压迫症状。

对于Ⅲ期的肾癌，虽然没有转移，但是肾脏的肿瘤可以不停地生长。在临床工作中可以见到30-40厘米的巨大肾肿瘤，这种肾脏肿瘤会产生腰疼等压迫症状。

对于Ⅳ期的肾癌，已经发生转移，如果转移灶在肺上，早期可以没有症状，但肿瘤组织长到一定程度，如果压迫支气管，就会产生咳嗽症状；如果侵犯胸膜，就可以形成胸水，大量的胸水就会导致呼吸困难。

如果转移灶在骨骼系统，侵犯骨膜就会引起疼痛。四肢长骨的转移还会引起继发性的骨折。

如果转移灶发生在颅内，因为颅腔的体积是不变的，肿瘤在颅内生长会引起颅内高压，引起头痛、恶心、喷射性呕吐等一系列颅压升高的症状。颅内压力过高一旦引起脑疝就会危及生命。

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其他器官的转移灶也会出现压迫症状，肝转移灶的生长会引起肝区部位的疼痛等。

靶向治疗对发生转移的肾癌患者来说，是一个标志性的治疗的进步。

2005年之前，肾癌一旦发生转移，治疗手段非常有限。但2005年靶向治疗问世后，转移性肾细胞癌的治疗进入了靶向治疗时代。对转移的肾透明细胞癌的总体有效率可以达到70%。

三种情况可以判定治疗有效：肿瘤本来要继续生长，但是服用靶向药物后肿瘤不长了；肿瘤缩小；肿瘤消失。也就是说病情稳定、部分消除、完全消除，三者都认为治疗是有效的。

靶向治疗在国内外已经使用了近二十年，疗效非常好。而且靶向治疗不像以往的化疗，需要静脉给药，靶向治疗是口服药物，使用非常方便，可以在家用药，不一定要住院治疗。目前在国内应用于转移性肾癌的靶向药物有舒尼替尼、阿昔替尼、索拉非尼、培唑帕尼、依维莫司等药物。

靶向药物要长期服用，这是因为靶向药物的治疗机理是控制或抑制供应肿瘤细胞的新生血管的生成。没有血管的血液供应，肿瘤的进一步增大才能被控制，甚至产生肿瘤的坏死。如果停用靶向药物，肿瘤组织恢复血供，依然会继续生长。

在长期用药的过程中，我们要注意靶向药物的副作用，比如乏力、消化不良、腹泻，或者是手、脚出现肿胀、疼痛的手足综合征，这些副作用在应用靶向治疗一段时间后基本都可以耐受。

有些靶向药物对白细胞、血小板有影响，也有的患者靶向治疗后可能会出现血压升高。如果出现血压升高，要针对高血压进行积极治疗，治疗后目标血压应控制在140／90mmHg以下。

需要重点提醒大家的是，如果不能耐受靶向药物的副作用，一定要到医院和医生进行交流，进行相应的检查，然后由医生来判断是停药还是减量。

晚期肾癌进行靶向治疗之后，目前评价疗效的方法就是通过CT或者核磁这些影像检查来测量肿瘤的大小。

比如测量肾癌原发病灶的大小，要做增强CT或者核磁；比如发生肺转移，测量肺转移病灶的大小，要做CT。总之就是在靶向治疗之前，做一个客观的影像检查，看一下原发病灶及转移病灶的大小。

然后在靶向治疗期间每两个月或三个月测一次，通过对比，才能判断靶向治疗的效果。

比如病灶缩小、消失了，就是治疗有效。如果病灶大小不变，但两三个月的时间也没有长大，也说明是有效的。

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当然，还有一种情况是用药以后，肿瘤在内部坏死了，但是它的大小没有明显变化，这个时候就要做PET/CT才能判断出真正的疗效。

PET/CT是一种功能显像。在PET/CT片子里面亮的病灶是活跃的病灶，现在虽然病灶还是那么大，但病灶内部变暗了，像黑洞似的，说明它的活性下降了，代表靶向治疗的疗效很好。

检查之后，如果没有效果就得换用别的靶向药物或者其他治疗办法，如果有效，就继续服用。以后在服药期间，一般三个月复查一次，持续地评估治疗效果，如果发现其他问题，随时调整治疗方案。

对于晚期肾癌，还可以采用靶向治疗和免疫治疗联合应用。靶向治疗药物，能抑制肿瘤的血管形成，阻止肿瘤细胞的疯狂生长；而免疫治疗则是激活肿瘤周边和肿瘤组织里具有抗肿瘤效应的细胞活性，通过调动自身免疫细胞来对抗肿瘤。两者联合应用，就能通过不同的机理发挥叠加效应。

2024年4月，我国自主研发的抗PD-1单抗药物，特瑞普利单抗治疗肾癌的适应证获批，它可以联合靶向药物阿昔替尼，作为中高危的不可切除或转移性肾癌患者的一线治疗。这也是我国首个获批的肾癌免疫联合靶向疗法。

免疫联合靶向疗法是中高危转移性肾癌的有效疗法，对于肾癌广泛转移的患者或靶向治疗效果不佳的患者都可采用靶免联合治疗。所以免疫联合靶向疗法的获批，让众多晚期肾癌患者看到了希望。

因此，对于晚期肾癌患者来说，也要保持乐观的心态，随着医疗技术的不断发展，会有越来越多的药物逐渐应用于临床，为延长晚期肾癌患者的寿命，提高生活质量做出贡献。

来源: 中华医学会

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