作者：牛亦农 首都医科大学附属北京友谊医院 主任医师

审核：李长岭 中国医学科学院肿瘤医院 主任医师

膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，发病原因具体还不是很清楚，认为与年龄、经常接触致癌物、慢性炎症、吸烟等因素有关。

膀胱癌主要是根据肿瘤的分期、分级情况，选择不同的治疗方法，包括手术、化疗、免疫治疗、抗体偶联药物及靶向治疗等。

膀胱癌没有发生远处转移，肿瘤局限在局部，一般首选手术切除，但不适合行保留膀胱的手术，最主要的术式是根治性膀胱切除术加尿流改道，以达到根治的目的。

膀胱由黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层组成。肿瘤只侵犯到黏膜层，属于原位癌（Tis）或Ta期；侵犯到黏膜下层，属于T1期；侵犯到肌层，属于T2期；肿瘤穿透肌层，侵犯到浆膜层以外，也就是侵犯到膀胱壁以外，属于T3期；侵犯到膀胱周围的器官，比如阴道、子宫、前列腺、精囊，属于T4a期；侵犯到盆壁、腹壁，属于局部晚期肿瘤，属于T4b期。

图1 原创版权图片，不授权转载

对于局部早期的膀胱癌，可大致区分为非肌层浸润性膀胱癌与肌层浸润性膀胱癌两大类。

非肌层浸润性膀胱癌涵盖了原位癌、Ta以及T1期病变，此类病变未侵犯至肌肉层，仅限于黏膜及黏膜下层。其主要治疗手段为经尿道膀胱肿瘤电切术，或者采用激光等能量进行肿瘤的整体剜除。

相比之下，肌层浸润性膀胱癌已侵入肌层，单纯电切手术可能无法彻底清除肿瘤，故需采取根治性膀胱切除术加尿流改道，以达到根治效果。肌层浸润性膀胱癌从T2a至T4期均适用此手术方案。对于局部晚期T4a期病例，即肿瘤侵犯至子宫、阴道、前列腺或精囊者，同样可行根治性膀胱切除术。至于T4b期，即肿瘤侵犯至骨盆壁或腹壁并伴有局部淋巴结转移者，则可在术前接受新辅助治疗，依据肿瘤反应情况再决定是否实施根治性手术。

值得注意的是，尽管非肌层浸润性膀胱癌尚未侵犯肌肉层，但由于其具有高度复发和进展风险，特别是细胞分化不良的高危或极高危病例，同样推荐进行根治性膀胱切除术。

膀胱癌根治性膀胱切除术，首先要切除膀胱，以及膀胱周围的脂肪组织；输尿管与膀胱连接，输尿管远端这部分也要切掉；男性患者有的要切掉前列腺和精囊，女性患者有的要切掉子宫、阴道、卵巢；另外还要做盆腔淋巴结清扫，这是手术需要切除的组织和器官。

图2 原创版权图片，不授权转载

当肿瘤浸润深度达到T3期以上，其侵袭力足以穿透膀胱壁并可能侵犯周边器官，在女性患者中，若肿瘤深度浸润，可能需切除阴道前壁及子宫，因膀胱癌多见于老年女性，其卵巢功能多已衰退，故子宫、阴道及附件常一并切除。对于年轻女性患者，若肿瘤局限于肌层内（T2期以下），未侵及膀胱外组织，则可考虑保留子宫、阴道及卵巢。同样，年轻男性患者在肿瘤分期较早时，亦可保留前列腺与精囊。

对于肌层浸润性膀胱癌患者，实施根治性膀胱切除术后，约四分之一到三分之一的病例会发现淋巴结转移，因此，为追求肿瘤根治，强烈建议进行淋巴结清扫术。标准操作包括清扫至盆腔髂总动脉分叉处，必要时进行超扩大清扫，范围可延伸至腹主动脉分叉处乃至肠系膜下动脉。此清扫不仅有助于肿瘤根治，还能通过术后病理评估明确肿瘤分期及淋巴结转移情况，为后续治疗策略的制定提供依据。若存在区域淋巴结转移，则需辅以化疗或免疫治疗等措施。

由于根治性膀胱切除术中去除了膀胱，因此需要同期完成尿流改道手术以处理尿液排泄问题。

最简易的尿流改道方式是从腹部皮肤切开一个小口，将剩余的输尿管引出体外，并连接一个尿袋，从而使尿液从肾脏经输尿管直接流入尿袋。

另一种方法是通道术，包括回肠通道术和结肠通道术，通常取出约10-15厘米的肠管，在腹腔内与输尿管相连，外部造瘘口则与皮肤相连，尿液通过这段肠管排入外部的尿袋中。

此外，还有原位膀胱重建术，该术式使用一段肠管构建一个新的膀胱，并将其放置于原有膀胱的位置，上方与输尿管相接，下方则与尿道相连，这样患者可以像正常人一样排尿，无需外部尿袋。

目前，上述几种尿流改道方式均有应用，具体选择取决于患者意愿。其中，原位膀胱重建术的应用日益增多，代表了未来的发展方向。

来源: 中华医学会

内容资源由项目单位提供