作者：牛亦农 首都医科大学附属北京友谊医院 主任医师

审核：李长岭 中国医学科学院肿瘤医院 主任医师

膀胱由黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层组成。黏膜层细胞，属于上皮组织，其发生癌变，称为膀胱癌。其他层也会癌变，但不属于上皮组织，所以不称为癌。例如，发生于平滑肌层的肿瘤，良性的叫平滑肌瘤，恶性的叫平滑肌肉瘤。

膀胱癌的发病率相对较高，据2018年全球统计数据，每年新增膀胱癌患者约45万例，而因膀胱癌导致的死亡人数则接近20万。在全球肿瘤发病率排名中，膀胱癌位居第九。具体到我国，根据2022年数据显示，膀胱癌发病率为9.3/10万人，死亡率为4.1/10万人，已成为严重威胁我国人群健康的疾病。

膀胱癌的发病受多种因素影响，年龄、性别和基因是其中的高危因素。随着年龄增长，尤其是55岁以后，膀胱癌的发病率逐渐上升，60岁后死亡率亦显著增加。性别差异显著，男性罹患膀胱癌的几率远高于女性，比例约为3:1-4:1，可能与雄激素促进膀胱黏膜细胞中致癌基因的表达有关，导致致癌基因激活而抑癌基因失活，进而增加膀胱癌的发病风险。

职业暴露也是膀胱癌的一个重要风险因素，从事染料、皮革、橡胶、塑料、油漆等相关职业的人群，长期接触芳香胺类等化学物质，患膀胱癌的风险相对较高。这些化学物质可能通过皮肤吸收、呼吸道吸入等途径进入人体，在膀胱内蓄积，对膀胱黏膜细胞产生致癌作用。

此外，吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%-50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟者患膀胱癌的风险是不吸烟者的2-6倍，且吸烟时间越长、吸烟量越大，风险越高。

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慢性炎症和损伤，如血吸虫病感染、泌尿系结石等，也是膀胱癌的潜在风险因素，这些状况可能导致膀胱黏膜的长期刺激和损伤，罹患膀胱癌的概率会增加，尤其是鳞癌。

药物使用方面，长期大量服用非那西汀等镇痛药、环磷酰胺等化疗药物，或者使用含有亚硝酸类化合物的物质，可能增加膀胱癌的患病风险。特别值得注意的是，马兜铃酸这种在部分植物和中药中存在的成分，也被认为与膀胱癌的发病有关，此类含马兜铃酸的药物属于处方药范畴，须由专业医师开具。

那么，膀胱癌是如何分期和分级的？

膀胱癌有一个TNM分期，T（Tumor）代表原发肿瘤的范围，描述的是肿瘤的侵犯深度，分为T1、T2、T3、T4等，数字越大表示肿瘤的侵犯程度越深；N（Lymph Node）代表淋巴结是否发生转移及范围，根据淋巴结转移的范围和程度，分为N0、N1、N2、N3等，数字越大表示淋巴结转移的范围和程度越大；M（Metastasis）代表肿瘤是否发生远处转移，没有发生远处转移，则为M0，已发生远处转移，则为M1。

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膀胱癌的T分期，肿瘤只侵犯到黏膜层，属于原位癌（Tis）或Ta期；侵犯到黏膜下层，属于T1期；侵犯到肌层，属于T2期；肿瘤穿透肌层，侵犯到浆膜层以外，也就是侵犯到膀胱壁以外，属于T3期；侵犯到膀胱周围的器官，比如阴道、子宫、前列腺、精囊，属于T4a期；侵犯到盆壁、腹壁，属于局部晚期肿瘤，属于T4b期。

膀胱癌的N分期，膀胱周围及盆腔中的淋巴结称为区域性引流淋巴结，首先发生转移的是膀胱周围的淋巴结。单个区域淋巴结转移并且其大小不超过2厘米，叫N1；单个区域淋巴结转移，最大径大于2厘米但小于或等于5厘米，或多个区域淋巴结转移，最大径小于或等于5厘米，叫N2；如果淋巴结转移最大径大于5厘米或沿大血管向上至髂总动脉区的淋巴结发生转移，叫N3。

膀胱癌的M分期，肿瘤不局限在膀胱和膀胱周围，不局限在盆腔中，发生了其他地方的转移，比如肺转移、肝转移、骨转移，叫转移性的膀胱癌，属于M1；没有发生远处转移，属于M0期。

此外，膀胱癌还需进行分级，以评估肿瘤细胞的分化程度。根据2004年世界卫生组织（WHO）的分级系统，膀胱癌被细分为几类：包括具有低度恶性潜能的乳头状上皮瘤（介于良性与恶性之间的肿瘤）、低级别尿路上皮癌以及高级别尿路上皮癌。其中，低级别肿瘤的恶性程度相对较低，而高级别肿瘤则表现出更高的恶性程度和不良的生物学行为。

膀胱癌主要根据分期、分级情况，选择适合的治疗方法，达到最佳的治疗效果。

非肌层浸润性膀胱癌（涵盖Tis、Ta及T1期）的首选治疗方式为手术，当前主要采用经尿道膀胱肿瘤电切术，或采用激光等能量进行肿瘤的整体剜除。为了预防复发和进展，术后通常会对膀胱进行化疗药物或卡介苗的灌注治疗。化疗药物旨在杀灭残留的肿瘤细胞，而卡介苗则能激发机体的非特异性免疫反应。

对于肌层浸润性膀胱癌，由于电切术可能无法完全清除肿瘤，故主流的手术方式为根治性膀胱切除术，该术式需切除整个膀胱并进行尿流改道，以实现根治目的。术后根据病理分期结果，可辅以全身系统治疗，如化疗、免疫治疗、抗体偶联药物治疗或靶向治疗等。

局部晚期膀胱癌，肿瘤已侵透膀胱并伴随区域淋巴结转移。此时，直接进行根治性膀胱切除术不仅难度大，且效果有限。因此，推荐先进行全身系统治疗，以缩小肿瘤体积，约有40%-70%的患者可观察到肿瘤缩小甚至完全消失。肿瘤体积的减小可减轻周围浸润程度，缩小淋巴结，从而降低手术切除难度，提高根治效果及生存率。

对于已发生远处转移的膀胱癌患者，治疗重心转向全身系统治疗，不再考虑根治性膀胱切除术。若局部症状显著，如肿瘤体积大导致排尿困难、血尿，或压迫淋巴结影响静脉回流，引发下肢水肿、肾积水等问题，可考虑姑息性局部治疗，如放疗或经尿道膀胱肿瘤电切术，旨在缓解症状而非根治。

来源: 中华医学会

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