儿童门急诊最常见的疾病是上呼吸道感染。医生的诊断往往不精确，上呼吸道感染是一组疾病，而不是单一个疾病，是指发生在上呼吸道的急性感染，具体包括普通感冒、咽炎、喉炎、扁桃体炎以及咽结膜热等。其临床症状主要有畏寒、发热、咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等等。其中上呼吸道感染包括普通感冒（伤风、急性鼻炎、上呼吸道卡他）、急性病毒性咽炎或喉炎、急性疱疹性咽峡炎、细菌性咽炎及扁桃体炎，鼻窦炎，中耳炎等等。下呼吸道感染包括毛细支气管炎，支气管炎，社区获得性肺炎等。

药师进行处方点评时很难只凭诊断判断是病毒性还是细菌感染。但凡上呼吸道感染时常规应用抗生素的处方都视为不合格处方吗?

呼吸道感染哪些情况下我们考虑是细菌感染呢？那么细菌感染有可能是哪些病原菌引起的？那么针对这些情况，我们经验性的选用哪些类的药物？

儿童呼吸道感染病原[1] [2]

上呼吸道感染虽然流行病学调查证实90%以上的上呼吸道感染是由病毒感染引起的。需要抗生素治疗的仅仅是其中非常少的一部分，但有一些疾病，它是需要使用抗生素的。因此分辨哪些情况需要抗生素治疗是药师处方点评的基本功课。

儿童上呼吸道感染的常见致病菌分布[3]

一项分离自国内15所医院诊断为急性化脓性扁桃体炎或急性鼻窦炎年龄>14岁，入选前72小时内尚未用过有效抗菌药物的患儿，需要进行全身抗菌药物治疗。对分离获得细菌进行体外敏感性测定。旨在了神儿急性化脓性扁桃体炎和急性鼻

窦炎的病原学分布及对分离得到的病原菌的抗菌作用。

一项对2011年1月至2012年1月某院门急诊413例化脓性扁桃体儿咽拭子标本进行细菌培养，分离的致病菌进行药敏测试。旨在分析化脓性扁桃体炎病原菌分布及耐药性。[4]

所以儿童细菌感染。一定要选用覆盖链球菌的药物，肺炎链球菌致病率是最高的。那么这里面就是讲到这个致病菌分布，大家就知道了，为什么医生推荐你接种这个肺炎疫苗和流感嗜血杆菌疫苗。

初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选抗菌药物的首要原则，以儿科的一个社区获得性肺炎来为例，CAP抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎、肺炎支原体和衣原体、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等混合感染的可能性。病毒感染以后免疫力下降它是可能会合并细菌和支原体的感染。细菌感染它可以是直接引起来的，但是它也有可能是继发于病毒感染之后的。就比如说流感还有新冠，指南没有推荐要使用抗生素，但是流感和新冠以后有的有部分病人在后期继发性细菌感染。那就要使用抗生素。目前判断儿科常见的细菌感染还是非常棘手的问题之一。细菌培养一般要三天才出结果，再加上病原学检测还是蛮贵。初始的时候，医生通常采取经验性用药。

根据不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况。年幼儿童大约50%的社区获得性肺炎是病毒引起的，但是年长儿童常常是细菌和支原体感染所致，上呼吸道感染有百分之七八十是不需要使用抗生素的。那么如果是下呼吸感染的话，就看他年龄了，如果是3岁以下的儿童，要使用抗生素可能性也比较小，因为大部分是病毒引起来的，那么如果是5岁以上的儿童，如果得了肺炎，那你就考虑多半是要使用抗生素的了，所以经验性用药需要根据儿童年龄选择抗菌药物。

如何判断抗菌药物使用指征？

2015版《抗菌药物临床应用指导原则》指出；诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。[6]根据患者的症状，体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染方有指征应用抗南药物。[7]

儿童上呼吸道感染，什么情况下需要用抗生素

研究证实：上呼吸道感染患者使用抗菌药物治疗不能缩短病程，也不能预防肺炎的发生。感冒患者只有在继发细菌感染（外周血象和/或中性粒细胞所占比例明显增高）时才有必要给予抗菌药物治疗。中华医学会呼吸病学分会2009年颁布的《我国咳嗽诊治指南》中也明确指出，对普通感冒患者无需使用抗菌药物。但是以下情况可以考虑使用抗菌药物：

一、预防6月龄以下婴儿发生继发性细菌感染；

二、已合并细菌感染：如当日咳嗽中带有黄浓痰时，患者可能已经感染了细菌。另外出现化脓性扁桃体炎、支气管炎急性中耳炎（特别是<6个月）、细菌性鼻窦炎或肺炎的亦可选用； 血液检查白细胞计数明显增高；

三、如有持续高热或其他特殊情况，为预防继发细菌感染，必需在医生的指导下，在血常规检验的基础上给予正规的抗菌治疗。[8]

参考文献

[1] 急性上呼吸道感染基层合理用药指南[J].11，中华全科医师杂志，2020.19(8)：689-696

[2] 儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）中华儿科杂志，2013,51（10）:745-752

[3] 杨洋，等中国感染与化疗杂志．2015;13（4）：316-323.

[4] 曹阳，等国际儿科学杂志．2013；40（1）107-108.

[5]儿童社区获得性炎管理指南(2013修订)中华儿科杂志.2013,51(10：745752，

[6] 国卫办医发（2015）43号

[7]中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.20113;51(10)745-752

[8] 北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）2012版

来源: 夏宇锋-紫金县中医院