作者：王一淳 北京协和医院

徐 丹 北京协和医院 主治医师

审核：王 含 北京协和医院 主任医师

在帕金森病的进展期，患者的症状逐渐复杂，可能会在原有的震颤、僵硬、动作缓慢等基础上，出现运动并发症，对药物的反应也不再稳定。此外，进展期还伴随许多非运动症状，如睡眠障碍、认知功能减退和情绪波动等，进一步影响患者的生活质量。对这一阶段的病情变化进行识别和观察，不仅有助于制定更有效的管理方案，也能帮助患者及家属更好地应对疾病带来的问题。

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一、帕金森病进展期的症状变化

症状方面的变化可以包括多种表现形式，累及运动和非运动症状多个方面。

（1）跨越肢体：指受累肢体增加、症状分布形式改变，如从一侧上肢发展至下肢→对侧上肢→对侧下肢。

（2）运动形式和程度的改变：比如原来只有震颤，后期同一肢体出现僵直，原有震颤的幅度增大，出现慌张、拖曳、前冲、冻结等步态障碍等。

（3）夜间症状：患者白天症状轻，但夜间睡眠明显变差、翻身困难、震颤加重、上厕所频繁，提示白天的短效药物已不能够满足夜间长时间的症状控制。

（4）尿便障碍：比如便秘，原来通过饮食调整即可，现在需要经常使用通便药物。

（5）情绪认知和精神症状：很多患者在运动症状出现前就有情绪低落，在后期逐渐加重，加之运动能力下降会给患者增加额外的心理负担，造成情绪的波动。认知问题可表现为记忆力下降，严重时找不到回家的路，幻觉表现为看到家里有不存在的人，有虫子、蛇，并出现强烈的恐怖情绪等。

（6）头晕：尤其在夏天，药物和疾病本身的影响容易导致血压下降，甚至高血压的患者不吃药血压都正常或偏低了，一定要加强监测。

（7）疲劳：乏力，无论怎么睡觉都缓不过来，也提示疾病进展或药效不够。

（8）疼痛：也可以是酸麻感，可能是不宁腿综合征，也可能与合并的骨关节病、周围神经病相关。

（9）言语和吞咽：表现为说话变慢、声音变小、口吃，吃饭慢、呛咳，有时候患者狼吞虎咽囤积了一嘴食物却不知下咽。

二、帕金森病进展期药效相关的变化

药效相关的变化可分为下列几种。

（1）剂末现象或者剂末波动：早期患者通常一天3次服药，剂量也比较小，就觉得有效，全天变化不大。但是随着疾病进展，上一次用药末尾和下一次吃药前约1个小时常出现症状加重，即剂末现象（比如早7点、中午12点分别有一次药，那么11～12点间这个时间段容易出现症状加重），而吃过下一次药之后症状再次改善，这是一种可预测的症状波动。

（2）开关现象：还有一种不可预测的症状波动，患者日常生活中突然动不了，数分钟或10余分钟后自行好转，就像电源开关一样，因此称之为“开关现象”。

（3）异动：轻的表现为晃动，严重的表现为坐立不安、站不住、躺着也在扭动，有时伴有疼痛，这种情况无须担心和害怕，只要对生活质量影响不大，不需要特殊处理，严重的可以酌情调药。

（4）肌张力障碍：表现为异常的姿势，比如足部踇趾上翘或抠地，有时伴随疼痛，多在晨起发生。

（5）延迟开或者服药后无开期：用药效果明显变差，是提示患者到进展期的一个非常明确的信号。部分研究认为每天日间在清醒状态下关期时间2个小时以上，或者让患者感觉到非常痛苦的异动持续1个小时以上，均提示疾病已经进入进展期。

三、帕金森病进展期患者能配合医生做些什么呢？

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首先，最重要的就是患者本人和照料者的学习，比如像上面这些内容，可以反复查看，掌握之后养成日常的观察习惯，知道出现哪些情况需要注意，需要向医生告知。建议采用一些记录方式：比如日记，记录时间、吃药情况和之后的反应；或者手机录像，直观的视频尤其适合记录运动状态，比如能协助医生判断是震颤加重还是异动、步态情况如何等；另外新的智能程序和可穿戴设备的研发，都会辅助用药管理、视频记录，让患者参与疾病管理中来。

其次，定期随访也是很重要的，一般建议进展期3～6个月随访一次。随访过程中我们会应用一些量表，如UPDRS量表等，进行疾病严重程度评估，客观反映患者病情的动态变化，这些量表很多是可以自评或在家人协助下评估的。

最后，用一张思维导图总结上述内容，进展期症状波动包括运动和非运动症状两个方面。其中最重要的两个现象——吞咽困难、呛咳所造成的呼吸、肺炎，以及步态平衡障碍所继发的跌倒、骨折、卧床，会导致疾病急转直下的变化，需尤为注意。患者症状从稳定期（蜜月期）向进展期转变的中间状态，称为不稳定期，对这一时期的早期识别与治疗，可能起到预防运动不良事件发生的作用。

图3 帕金森病进展期的病情变化和观察方法

参考文献：

[1] KALIA LV, LANG D.A.E. Parkinson's disease[J]. Lancet,2015, 386(9996):896-912.

[2]TITOVA, NATALIYA, CHAUDHURI, et al. Non-motor Parkinson disease: new concepts and personalised management[J]. Medical Journal of Australia Journal of the Australian Medical Association, 2018.

来源: 中华医学会

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