作者：佟 旭 首都医科大学附属北京天坛医院 副主任医师

于振飞 首都医科大学附属北京天坛医院

核稿：莫大鹏 首都医科大学附属北京天坛医院 主任医师 教授

30多岁的王小姐拖着沉重的步伐来到门诊，她急切地问医生：“医生，我感觉右耳边一直有鼓声，‘咚咚咚’的声音持续了半年多，这半年我能清楚听到心跳的声音，并且持续不断，已经严重影响我的生活和工作了，我的耳朵到底是出了什么问题呢？”医生听后，按压王小姐右侧颈内静脉，王小姐感到耳鸣突然减弱了。在进一步检查后，医生考虑王小姐耳鸣很有可能与静脉系统有关。

其实耳鸣，并非都是耳朵的问题，有可能和颅内血管有密切的关系！

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一、什么是耳鸣？哪种耳鸣可能和颅内血管有关系？

耳鸣是由患者主观感知到的，而外界并不存在与之对应的声音刺激。有一种耳鸣，虽然只占全部耳鸣的一小部分，但其背后的潜在的病因却与失明、失聪，甚至卒中等密切相关。这种耳鸣就是搏动性耳鸣。它是指头颈部、心血管或其他部位产生的声音，通过骨结构、血流或血管传递至内耳。虽然其病因多样，但搏动性耳鸣的一个共同特点即为耳鸣的节律与脉搏的频率一致。严重的搏动性耳鸣令人难以忍受，可导致焦虑等多种精神心理问题。有多种因素会导致搏动性耳鸣，血管性原因是其中一种。

由血管性原因引起的搏动性耳鸣分为动脉性耳鸣和静脉性耳鸣。动脉性原因主要包括：颈动脉狭窄、椎动脉或颈动脉夹层、动脉瘤、颈内动脉异常和硬脑膜动静脉瘘；静脉性原因通常包括特发性颅内高压、脑静脉窦结构异常等。医生可通过询问病史以及体格检查等做出初步鉴别，并可通过辅助检查进一步明确病变部位。

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二、出现耳鸣应该去哪个科挂号？若是搏动性耳鸣应该做什么检查？

出现耳鸣，当然首选耳鼻喉科，排除耳朵的问题后，若与脑血管有关，可选择神经内科。一般情况下，如果患者出现与脉搏同步的耳鸣，并且耳鸣症状随着同侧颈静脉受压而改善，医生会高度怀疑静脉源性搏动性耳鸣，可完善影像学检查如高分辨CT、CT静脉成像（CTV）或高分辨磁共振静脉成像（MRV）以明确静脉血管情况；并加做腰椎穿刺、眼底检查等以明确颅内压情况，进一步指导治疗。

医生结合王小姐自身情况，为王小姐开了MRV及腰椎穿刺术等检查，结果提示王小姐脑静脉窦存在局限性狭窄，且颅内压偏高。

三、由静脉窦狭窄引起的耳鸣的治疗方法有哪些？

对于由静脉窦狭窄引起的耳鸣，一般可采用内科保守治疗或手术治疗。

1.保守治疗 对于病情较轻者，建议低热量饮食、口服乙酰唑胺、应用甘露醇降低颅内压等，以及心理治疗，改善耳鸣对生活的影响。但这些均为治标不治本未能从根源解决问题。

2.手术治疗 对于药物治疗无效且伴有颅内压增高导致的症状，以及耳鸣已经严重影响到日常生活的患者，推荐采用手术治疗。

——外科手术：包括脑脊液分流术和视神经鞘开窗术，可作为快速降低颅内压减轻颅内高压危害的手段。

——介入治疗：通过神经介入手段，于局麻下行脑血管造影并检测静脉窦压力，脑血管造影能够直接明确病变部位静脉窦结构以及压力情况。通过介入手段进行静脉窦支架植入术解除其狭窄的异常结构，对于脑静脉窦狭窄引起耳鸣的临床疗效较好。

四、什么是脑静脉窦支架植入术？在脑血管内手术安全吗？

脑血管介入技术已经十分成熟，在治疗跨学科疾病方面具有先天优势。如果脑血管造影后发现患者具有进行脑静脉窦支架植入的指征，医生会将支架放入患者狭窄静脉窦的最合适位置，从根源上解决静脉窦狭窄引起的一系列问题。这种手术微创、安全、成功率高、预后好、复发率低。手术后仍需要定期复查脑血管造影或其他影像学检查，并且遵医嘱用药，预防再狭窄等。

结合王小姐的病史，体格检查及辅助检查结果，医生与王小姐共同商讨了治疗方案，制定了脑血管造影+静脉窦测压备静脉窦支架植入术手术预案。术后王小姐耳边那些烦人的声音没有了，觉得神清气爽；5天后，王小姐顺利出院，术后遵医嘱按时吃药并定期复查，耳鸣再也没有困扰她。

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来源: 中华医学会

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